速读全文：
瘤内异质性通用于多种检测技术和取材，可能成为独立预测免疫治疗疗效的生物标志物，并实现动态评估，应用前景良好。
多组学平台将推动免疫治疗耐药机制研究。
区别对待不同驱动基因突变的免疫治疗获益。
目前不建议TKI联合免疫治疗。
重视免疫与靶向序贯治疗的时间间隔。
期待驱动基因突变患者从化免联合甚或更强联合方案中获益。
免疫检查点抑制剂的引入改变了晚期或转移性非小细胞肺癌的治疗策略，提高了患者的生存率。本期肿瘤医学论坛有幸邀请到中山大学肿瘤防治中心方文峰教授，分享免疫治疗研究的挑战和前景。
特约专家
方文峰
主任医师 博士研究生导师
中山大学附属肿瘤医院 内科
中组部万人计划青年拔尖人才、广东省特支计划百千万工程青年拔尖人才、广东省杰出青年医学人才、广州市珠江科技新星、CSCO非小细胞肺癌专委会委员、CSCO鼻咽癌专委会委员、中国抗癌协会肺癌专委会委员、广东省抗癌协会鼻咽癌专业青年委员会副主委、广东省医学会精准医学与分子诊断专委会副主委、广东省临床医学会真实世界临床研究专委会副主委。
曾赴美国加州大学洛杉矶分校、美国伊利诺伊大学芝加哥分校进修。
擅长：肺癌、鼻咽癌及其它实体肿瘤的化疗、靶向及免疫治疗。
正文3575字，预计阅读用时12min。
您发表在Molecular Cancer上的“肿瘤内异质性（ITH）作为非小细胞肺癌抗PD-(L)1治疗的预测生物标志物”一文提及，携带EGFR突变的肺癌患者具有更高的肿瘤内异质性水平，据此提出肿瘤内异质性与免疫治疗疗效之间存在相关性。
ITH作为预测生物标志物有哪些优势？若欲将其应用到临床，还有哪些难点需要突破？
ITH即瘤内异质性（intra-tumor heterogeneity）。免疫治疗时代已经有一个很重要的预测标志物——TMB（肿瘤突变负荷，tumor mutation burden）。TMB反映了肿瘤来源的突变的多少，或者说肿瘤突变的量。而我们现在关注的ITH则可以进一步区分肿瘤的突变到底是来自于肿瘤的主干克隆还是亚克隆。
简单来讲，就是去判断突变是来自于肿瘤整体的所有细胞，还是来自于肿瘤内部的某一部分细胞。通过判断突变的来源，评估总体上肿瘤的突变到底更多的是来自于主克隆还是来自于亚克隆，由此定义该肿瘤的内异质性。如果更多的突变是来自于肿瘤的亚克隆而主克隆的突变相对比较小，那么我们定义这个肿瘤的ITH是比较高的；如果绝大多数突变是来自于肿瘤的所有细胞或者说主干克隆，我们称这种ITH是比较低的。
前期通过外科手术采集大标本，进行不同部位的穿刺取材，去做不同部位的突变的量或者是肿瘤突变的来源分析，我们发现EGFR突变的肿瘤更多的突变是来自于亚克隆，相反，野生性的尤其是KRAS突变的肿瘤绝大多数突变是来自于主克隆。由此，我们发现不同的驱动基因之间ITH是不一样的。比如EGFR突变的ITH是比较高的，而KRAS突变的ITH就相对较低。
ITH预测免疫治疗疗效
2021年我们发表的这篇文章进一步将ITH与免疫治疗疗效进行相关分析，我们发现ITH越高的肿瘤免疫治疗疗效和预后越差[1]。于是，ITH这个标志物跟免疫治疗疗效的相关性可能可以进一步解释为什么EGFR突变的肿瘤免疫治疗的疗效差——疗效可能与其整体上TMB低并且ITH较高是相关的，这也恰恰印证了EGFR突变的肿瘤整体上抗原非常弱并且非常杂，所以免疫治疗疗效不好。
▲研究提示，高水平的ITH可能是免疫治疗的阴性指标；ITH是一个独立的预测因素；ITH和TMB的联合使用可以最大程度地解释患者对免疫治疗的反应[1]。
这从机理上也很好理解，如果肿瘤的每一个细胞都带有一个共同的抗原，那么这样的肿瘤其实是很好治的，因为一旦体内产生了针对这个抗原的TCR（T细胞受体，T cell receptor）之后，免疫细胞就可以很好地大面积地清除肿瘤细胞。但是反过来如果肿瘤内部仅部分肿瘤细胞带有某一个特异性的抗原或者说有效的抗原，那么即使体内成功地产生了有效的TCR，也只能消灭部分的肿瘤细胞，从而疗效欠佳。
ITH通用于多种检测技术
所以从原理上讲，ITH其实跟抗原抗体反应是密切相关的，这能够很好地解释免疫治疗的疗效。但是个人认为，ITH作为标志物的优势在整个研究过程中是很多维的。首先ITH这个生物标志物的一个优势就是它不受检测芯片大小的限制，无论检测芯片是大panel还是小panel，都可以去评估ITH。哪怕进一步扩大范围，采用全外显子测序或者说全基因组测序，我们都可以做ITH的分析。所以在临床应用的过程中它不受检测技术的局限，具有通用性。
ITH便于动态取血评估
在标本来源上，ITH既可以用组织标本也可以用血液标本。近期上海的苏春霞教授在我们前期的研究的基础上报道的另一个研究结果显示，基于血液的瘤内异质性（bITH）也与疗效密切相关[2]。这说明，ITH这个指标不仅可以用组织来源取材，同样可以用外周血取材。同时如果可以用血液来源的标本，那么它还有另外一个优势，就是可以动态多次检测，临床可以动态地取外周血的标本去评估ITH水平。
▲免疫治疗加化疗后bITH评分的变化与临床结果的关系：与bITH稳定或下降的患者相比，bITH上升患者显示出较低的PFS和较低的持久临床获益率。案例研究表明，bITH有希望预测疾病的进展[2]。
因此，ITH的优势很多，但是要想转化到临床的常规应用，尤其是作为常规的检测指标，还面临一定的挑战，需要前瞻性的研究进一步去证实，并且需要多个队列、多个中心的研究数据，进一步去验证这个指标的可靠性。我们也期待业界有更多的前瞻性、大样本的研究去证实ITH这个指标作为免疫治疗时代一个新型的疗效预测指标。
2021年是免疫疗法在早期肺癌的元年，业界不断探索新的适应证，将免疫疗法向更早期推进，但当免疫治疗普及后，探索免疫治疗的耐药机制也成为一个重要研究方向。
免疫治疗的耐药机制研究难在何处？
免疫治疗在所有的实体肿瘤包括肺癌已经全面起到了突破性进展，它不仅仅是可以在晚期用，在围手术期或是局部晚期都已经全面获批了适应证。所以进入免疫治疗时代之后，免疫治疗耐药一定会成为整个业界共同的课题。
相较于靶向治疗，免疫治疗涉及的因素非常多。多个因素、多个维度都有可能会影响免疫治疗的耐药，包括肿瘤本身的因素、免疫微环境的因素以及宿主的因素。正因为多个维度的各个因素都可能会影响免疫治疗的获益，所以在研究耐药机制的时候，很难从单维度上捕捉到真正的耐药机制，或者说准确的对应的耐药机制。因此要想做免疫治疗的耐药机制的研究，我们需要采用多组学的技术手段，全面系统地分析肿瘤、免疫微环境以及宿主都发生了哪些改变。这给免疫治疗耐药机制的研究带来了巨大挑战。
可喜的是，随着技术进步，多组学的平台和技术已经在研究和临床中得到了充分的应用，我们也期待业界有更多的专家学者能够利用多组学的平台去开展免疫治疗耐药机制的研究。
▲多组学技术在癌症研究中的应用[3]。
针对免疫治疗方案展开的尝试，使得驱动基因突变的患者也可能成为免疫治疗获益人群。
对于驱动基因突变的患者，选择免疫用药有哪些需要注意的地方？
驱动基因阳性患者的免疫治疗获益问题也是最近业界的热点话题。实际上早期的免疫治疗研究是纳入了一些驱动基因阳性的患者的，包括单药的和联合用药的研究，但是在早期单药的研究的过程中，我们发现针对于EGFR、ALK，甚至包括其它的ROS1、MET、HER2和RET这些驱动基因突变的患者，单药的免疫治疗有效率是偏低的，比没有突变的患者疗效要更差。所以后续一些前瞻性的大的Ⅲ期研究的过程中就把EGFR、ALK的这种驱动基因直接排除在一线的化疗联合免疫治疗的研究之外。
所以到目前为止，整个业界对于驱动基因免疫治疗的认识可以简单地总结如下：
1.区分不同驱动基因的免疫治疗获益
不同的驱动基因免疫治疗的获益有可能是不一样的。
比如说KRAS和BRAF这两个亚型，它们的突变型的免疫治疗的疗效其实跟野生性的相似，可以从单药的免疫治疗中获益。
但是对于EGFR、ALK、RET、HER2和c-MET等其它的驱动基因突变的患者，单药的免疫治疗的疗效是不好的，无论是前瞻性研究还是真实世界的大量研究都支持这样一个现象。
因此在临床实践的过程中，我们不建议除外KRAS、BRAF的其它驱动基因突变阳性患者进行单药的免疫治疗。
2.目前不建议TKI与免疫联合
其实我们前期做了很多的工作，包括EGFR、ALK的TKI小分子药物与PD1或PD1的联合，在临床研究过程中我们看到了一个现象，就是不仅没有疗效的提升，相反还有副作用的大幅度增加。
所以到目前为止，业界不建议进行EGFR或ALK的TKI跟PD1或PD-L1的联合。至于将来是否可能有安全性更好的、副作用更小的TKI与未来一代的免疫治疗联合，这值得期待和重点关注。
3.重视免疫与靶向序贯的时间间隔
对于EGFR或者ALK这些靶点，在临床上需要注意的是，哪怕是一线没有用联合治疗而仅使用免疫治疗，在之后序贯TKI的过程中，一定要注意免疫治疗药物的生物半衰期问题。PD1和PD-L1的生物半衰期是非常长的，免疫治疗停止之后相当长的一段时间内，机体内的PD1或PD-L1还会继续存在。如果启用序贯治疗时没有时间间隔，直接使用靶向药物的话，就相当于免疫治疗跟靶向治疗的联合，从而有可能产生严重的不良事件。这个是很多医生需要注意的地方。
4.展望驱动基因阳性的联合方案获益
业界目前还在做大量的工作，包括化疗联合免疫治疗，以及化疗联合抗血管联合免疫治疗。化疗联合免疫治疗其实有几个大的Ⅲ期研究都在进行，目前数据还没有发布。我们也期待这个方向的最终数据，来验证对于驱动基因阳性，尤其是以肺癌EGFR为代表的驱动基因阳性，到底能否从化疗联合免疫中获益。
除此之外还有一个更强的方案，就是化疗联合抗血管再联合免疫治疗这个方向。其实业界对此有大的Ⅲ期研究，也有小的队列研究，这些研究都支持更强的试药方案是可以给患者带来明显的PFS延长的获益的。
当然现在也有几个大的Ⅲ期研究正在开展，比如说IMpower151研究，还有我们中心张力教授牵头的化疗联合AK112的研究。AK112是一个针对VEGF跟PD1的双抗，它相当于化疗联合贝伐联合PD1的设计。我们期待研究数据最终发布，也期待更强的试药方案的前瞻性研究能够最终支持驱动基因阳性尤其是EGFR阳性的患者能从更强的方案中获益。
▲AK112作为我国首创靶向PD-1/VEGF双特异性抗体，其联合化疗治疗晚期NSCLC的Ⅱ期临床研究结果在2022 ASCO年会发布，目前Ⅲ期研究正在开展。图源中山大学肿瘤防治中心。
参考文献
[1] Fang W et al.. Intratumoral heterogeneity as a predictive biomarker in anti-PD-(L)1 therapies for non-small cell lung cancer. Mol Cancer. 2021 Feb 23;20(1):37.
[2] Zhou J et al.. Increased blood-based intratumor heterogeneity (bITH) is associated with unfavorable outcomes of immune checkpoint inhibitors plus chemotherapy in non-small cell lung cancer. BMC Med. 2022 Jul 29;20(1):256.
[3] Chakraborty S et al.. Onco-Multi-OMICS Approach: A New Frontier in Cancer Research. Biomed Res Int. 2018 Oct 3;2018:9836256.
编辑：杜燕旋
实习：黄绮晴
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