肿瘤营养治疗通常包括营养诊断(营养筛查、营养评估、综合评价三级诊断)、营养治疗、疗效评价(包括随访)3个阶段。本文对前2个阶段进行了整理。
内容包括诊断工具；针对营养不良、肌肉减少、恶液质的诊断标准；综合评定；蛋白质、能量等几种关键营养的治疗标准；和患者饮食运动需注意的点。
肿瘤营养学有异于一般意义的营养学，因为荷瘤机体的应激状态和肿瘤组织的不断增殖带来了晚期及终末期患者明显的异常代谢状态，而且进行营养治疗对肿瘤细胞没有直接杀灭作用。所以需要有一定的针对性。
诊断工具
ESPEN目前临床上常用的营养诊断工具包括 NRS2002（用于营养风险筛查）、MNA、MUST、SGA、PG-SGA等。
上述工具均得到大量临床研究的验证，并得到ESPEN、ASPEN、CSPEN及CSNO等学会的推荐。
其中SGA是临床营养评估的金标准，PG-SGA是肿瘤患者首选营养评估工具，NRS2002适用于住院患者营养风险筛查，MNA是老人首选营养筛查与评估工具。
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诊断标准
与肿瘤营养学相关的包括：营养不良(malnutrition)、恶液质(cachexia)、肌肉减少症(sarcopenia)、体重丢失(weight loss)，下面对它们的诊断方法做介绍。
营养不良的诊断方法有多种，最为简便的是以体重及BMI来诊断营养不良，具体如下:
①理想体重:实际体重为理想体重的90%~109%为适宜，80%~89%为轻度营养不良，70%~79%为中度营养不良，60%~69%为重度营养不良。
②中国的标准是:BMI<18.5为低体重(营养不良)，18.5~23.9为正常，24~27.9为超重，≥28为肥胖。
GLIM提出了新的诊断标准：
GLIM营养不良诊断标准
GLIM营养不良分期
肌肉减少症需尽早采用影像学等技术发现，其余诊断标准为：
恶液质的诊断也需尽早采用影像学等技术发现，其余诊断标准为：
①无节食条件下，6个月内体重丢失>5%，
或②中国人BMI<18.5和任何程度的体重丢失>2%，
或③四肢骨骼肌指数符合肌肉减少症标准(男性<7.26，女性<5.45)和任何程度的体重丢失>2%。
体重丢失率及人体成分，特别是瘦体组织变化，是评价恶液质治疗效果的最佳参数，观察恶液质的治疗效果时，在众多的评价指标中，应该特别关注上述两个参数。
此外，体重丢失率、BMI还可以准确预测恶液质患者的生存时间，将它们分为5个等级：
体重丢失率 | BMI |
稳定±2.4% | <20.0 |
丢失2.5%~5.9% | 20.0~21.9 |
丢失6.0%~10.9% | 22.0~24.9 |
丢失11.0%~14.9% | 25.0~27.9 |
丢失≥15.0% | ≥28.0 |
体重稳定者、BMI>25者生存时间最长，体重丢失越多、BMI越低，生存时间越短。
恶液质诊断分期
综合评定
经过筛查后需有营养风险的患者需进行营养治疗，但还要进行“评定（assessment）”，结合病史、体格检查、实验室检查、人体测量等多项指标来综合判断。
（1）病史：肿瘤疾病史、既往疾病史、膳食调查、药物史、社会生活习惯、生活方式、医疗保障、宗教及文化背景、经济状况等会影响患者对营养治疗的接受程度。
（2）体格检查：观察脂肪组织、肌肉组织消耗程度，水肿和腹水、头发和指甲的质量、皮肤和口腔黏膜等，有助于评价能量和蛋白质缺乏的严重程度。并非只有消瘦才是营养不良（营养不足），很多患者同时存在营养过剩和营养不足，干扰了营养不良（营养不足）的鉴别诊断，肥胖体型的患者往往容易被医生忽视。
（3）实验室检查：主要检测脏器功能，对于肿瘤治疗本身也是必不可缺的。血浆蛋白、血尿素、肌酐、血浆 C 反应蛋白（CRP）、及免疫功能可作为非特异性的参考指标。
（4）机体测量：动态监测体重是最方便、最直接的临床指标，但易受干扰，如液体潴留、患者昏迷、瘫痪、水肿、巨大肿瘤等，另外很多患者往往难以追溯末次准确称量的时间和具体数值。其他指标有上臂围（AC）、肱三头肌皮褶厚度（TSF）、上臂肌围（AMC）等，反应脂肪、骨骼肌储备等。2010 年《癌症恶液质的定义与分类国际共识》首次将 CT 或 MRI 评估肌肉量纳入恶液质的评估体系中，并将其提到非常重要的位置。它不仅是诊断的标准之一，也是治疗的目标之一。在体重的下降中，肌肉量的减少较脂肪的减少更为关键，低肌肉量更是晚期肿瘤患者死亡率的独立预判指标之一。
（5）机体功能及机体组成的测定：机体功能及组成变化可为营养状况评价提供参考
营养治疗
营养治疗有四个目的，抗消耗、抗炎症、抗肿瘤及免疫增强，良好的营养方案、合理的临床应用和正确的制剂选择最终可以达到代谢调节、控制肿瘤提高生活质量、延长生存时间的目标。原则是要实现能量达标和蛋白质达标。
能量
1.确定能量需要量应当依据疾病情况、患者基础代谢状况、生理指标情况、身体活动能力等进行个体化评估，以确定适宜的能量目标需求量。(B)
2.临床实践中，建议使用代谢车间接测热法对恶性肿瘤患者进行能量消耗个体化测量。间接测热仪是最准确的。(B)
3.如果无法个体化测量肿瘤患者的TEE，可以按照每日25~30kcal/kg进行估算。(C)
ESPEN 2009、2017年指南建议:
1.卧床患者能量需求为 20~25kcal/(kg·d)，活动患者25~30kcal/(kg·d)。
2.同时区分肠外营养与肠内营养：建议采用20~25kcal/(kg·d)计算非蛋白质能量(肠外营养)，25~30kcal/(kg·d)计算总能量(肠内营养)。营养治疗的能量最少应该满足患者需要量的70%以上。
蛋白质
1.绝大多数肿瘤患者仅短时期内进行营养治疗时，无需采用任何特定配方的氨基酸组件，推荐使用平衡型氨基酸。(C)
2.蛋白质需要量应该满足机体100%的需求，推荐量为1.2~1.5g/(kg·d)，消耗严重的患者需要更多的蛋白质。(B)
3.肿瘤恶液质患者蛋白质的总摄入量(静脉+口服)应该达到1.8~2g/(kg·d)，支链氨基酸达到≥0.6g/(kg·d)，EAA增加到≥1.2g/(kg·d)。(B)
4.严重营养不良肿瘤患者的短期冲击营养治疗阶段，蛋白质给予量应该达到2g/(kg·d);(B)
5.轻、中度营养不良肿瘤患者的长期营养补充治疗阶段，蛋白质给予量应该达到1.5g/(kg·d)[1.25~1.7g/(kg·d)]。(B)
6.高蛋白饮食对肿瘤患者、危重病患者、老年患者有益，建议一日三餐均衡摄入。营养不良的规范治疗应该遵循五阶梯治疗原则:
首先选择营养教育，然后依次向上晋级，选择ONS、完全肠内营养、部分肠外营养、全肠外营养。当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3~5天时，应该选择上一阶梯。
碳水化合物
1.在保证能量摄入充足的基础上，推荐肿瘤患者(尤其是存在胰岛素抵抗的患者)适当降低碳水化合物的供能比(低于总能量的50%)，以降低血糖负荷。(C)
2.低碳水化合物/高脂肪饮食具有潜在的有助于抑制肿瘤细胞增殖的作用，但目前缺乏充足临床依据。(D)
脂肪
1.恶性肿瘤患者应用肠外营养时，其营养配方中应常规包括脂肪乳剂。(A)
2.高脂血症(甘油三酯>3.5mmol/L)和脂代谢异常的患者，应根据患者的代谢状况决定是否使用脂肪乳剂;重度甘油三酯血症(甘油三酯>5.6mmolL)的患者不推荐使用脂肪乳剂。(D)
3.对伴有胰岛素抵抗的肿瘤患者应提高脂肪的供能比，可至50%。(D)
维生素
1.补充维生素C或维生素D可能对肿瘤具有一定治疗效果。(C)
2.补充维生素C或维生素D能够改善肿瘤患者的生活质量。(C)
微量元素
1.建议参考2017版«中国居民膳食营养素参考摄入量》，摄取符合生理需要量的矿物质，在无明确缺乏症的情况下避免使用高剂量矿物质补充剂。
锌推荐膳食参考摄入量:成年男性12.5mg/d，女性7.5mg/d(对应能量摄入量2 500kcal/d);锌推荐膳食参考摄入量每天12mg/d(对应能量摄入量2500kcal/d)。(D)
2.肿瘤放化疗患者给予复合微量元素补充，可提高治疗耐受性，利于预后。(C)
膳食纤维
1.建议通过饮食或肠内营养摄入15~35g/d的膳食纤维。(D)
免疫营养素
(一)免疫营养制剂
1.腹部大手术肿瘤患者，围手术期应使用富含精氨酸、W-3 PUFA和核苷酸的免疫营养制剂，可改善免疫功能，减少术后感染并发症。(A)
2.腹部大手术肿瘤患者，术前5~7天应给予富含精氨酸、W-3 PUFA和核苷酸的免疫营养制剂;术前营养不良的患者，术后若无并发症应继续应用5~7天的免疫营养制剂。(B)
(二)ω-3 PUFA
1.肠外营养中添加w-3 PUFA有助于降低腹部大手术肿瘤患者感染并发症发生率，缩短住院时间。(B)
2.放化疗期间添加w-3 PUFA可能维持肿瘤患者体重和瘦体组织质量。(C)
3.晚期肿瘤患者使用w-3 PUFA可能改善恶液质。(C)
4.推荐 w-3 PUFA 应用剂量为0.1~0.2g/(kg·d)。(C)
(三)谷氨酰胺
1.腹部大手术的肿瘤患者，如需肠外营养，给予谷氨酰胺可能获益，但不作为常规推荐，剂量为 0.2~0.5g/(kg·d)。(C)
2.肿瘤患者化疗期间应用谷氨酰胺可能受益,但不作为常规推荐。(C)
(四)精氨酸和核苷酸
肿瘤患者围手术期单独给予精氨酸或核苷酸缺乏充分证据，不作为常规推荐。(D)
日常建议
除了有效的治疗之外，可以建议患者平时在饮食、运动上也需要多加注意，下面的图表是癌症的类别和可能引发的因素：
参考资料：
[1]《中国肿瘤营养治疗指南2020》
[2]恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识
[3]饮食、营养、体力活动与癌症_周昌明
编辑：周天苗
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