指南学习|非小细胞肺癌，治着治着突然成了小细胞？

如题，在非小细胞肺癌的疾病进程中，组织学类型可转化为小细胞肺癌，统称为转化性小细胞肺癌。患者一旦发生SCLC转化，疾病往往进展较快，总体预后欠佳，中位生存期6.0~10.9个月。

转化性SCLC与经典的SCLC在病理形态、分子特征、临床表现及药物敏感性等方面具有相似性，但又不能完全被归类为经典SCLC，或许可被归为一种新的SCLC亚型，但目前其治疗尚缺乏高质量前瞻性随机对照临床研究。

本文根据最新版CSCO小细胞肺癌诊疗指南整理了转化性SCLC的诊断和治疗策略，以及可能的发生机制。

EGFR-TKI耐药机制之一

转化性SCLC主要发生在携带EGFR敏感突变经EGFR-TKI治疗之后耐药的肺腺癌患者，发生率5%~14%，一般发生在TKIs治疗后的14~26个月，中位时间是18个月。

有个案报道提示转化性SCLC也可以发生在ALK或ROS-1融合基因阳性接受TKI治疗之后的NSCLC患者，以及接受免疫检查点抑制剂治疗后的NSCLC。

大部分转化性SCLC保留了原有肺腺癌的基因突变（约占84%~88%）和SCLC的基因特征，如TP53和RB1的缺失突变；这些特征可能与PIK3CA、NOTCH和ASCL1等基因通路相关。

发生机制——未明

转化性SCLC的发生机制尚未明确，目前存在以下几种假说：

1、肿瘤细胞异质性假说：

基于穿刺活检等小标本的病理诊断具有局限性，不能全面反映肿瘤组织的整体情况，即有NSCLC和SCLC两种成分同时存在的可能性（复合型SCLC）。

2、肿瘤干细胞假说：

携带敏感突变的肿瘤干细胞本身具有分化为神经内分泌肿瘤细胞的潜能。在TKIs的暴露压力下，更易转化为SCLC。

3、分子机制假说：

在TKIs的治疗过程中，出现了抑癌基因RB1和TP53的双重缺失突变，并在SCLC转化中扮演着重要角色。

诊断——再活检

诊断转化性SCLC必须进行肿瘤组织再次活检，病理学诊断仍是金标准。单靠基因特征和血浆检测无法可靠地判断患者是否发生了SCLC转化。

治疗策略——根据进展分层选择

转化性SCLC的治疗目前尚缺乏前瞻性的随机对照研究，可根据EGFR-TKI治疗后进展模式选择相应治疗策略：

1、对于EGFR-TKI耐药后出现系统性快速进展的转化性SCLC，可选择标准的SCLC化疗方案；

2、孤立病灶进展的转化性SCLC可采用原EGFR-TKI/或标准的SCLC化疗方案联合局部治疗；

3、系统性缓慢进展的SCLC患者，可采用标准的SCLC化疗方案±EGFR-TKI治疗。

对于后两种情况的治疗推荐，证据来源主要是案例报道及小样本的回顾性研究，最佳的治疗策略仍有待进一步研究。

	分层	Ⅱ级推荐	Ⅲ级推荐
风险预测			检测血清NSE、pro-GRP
治疗	系统快速进展	标准的SCLC化疗方案
	局部缓慢进展		标准的SCLC化疗方案或继续原EGFR-TKI+局部治疗
	系统缓慢进展		标准的SCLC化疗方案或继续原EGFR-TKI治疗

编辑：杜燕旋

来源：中国临床肿瘤学会小细胞肺癌诊疗指南2022

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