2023CSCO指南会|结直肠癌-影像诊断会议记录（超全面）
结直肠癌影像诊断部分是由北京大学人民医院-王屹教授汇报的，更新内容比较多，共有10项。随着综合性治疗的不断推进，包括新辅助治疗、姑息治疗、转化治疗等，我们逐渐开始关注到了肝脏的损害。肝脏在系统性治疗中会出现脂肪化或肝脏阻塞综合征。尽管一级推荐仍旧是CT作为基线和随访评价肝脏转移瘤。但是可能因为肝脏背景的变化，导致我们一些Disappearing liver metastases不能被CT发现。随着研究证据不断推出，肝脏细胞特异性造影剂磁共振显示肝脏转移瘤的证据非常多。因此在今年的指南中肝脏细胞特异性造影剂增强肝脏MRI作为Ⅱ级推荐。在临床中，下段直肠癌和肛管的结构需要进行高分辨的冠状位和矢状位的成像，以显示肿瘤与肛管结构之间的关系。根据既往的研究，下段直肠癌下缘与肛缘的距离、与耻骨直肠肌的距离、所在象限为前1/4等高风险因素与pCRM阳性密切相关，因此推荐影像科医生标注肿瘤距离和所在象限。此外，强调下段直肠癌与周围骨骼肌之间的关系，因为它与手术密切相关，需要判断该关系以选择不同的手术方法（比如partial ISR，total ISR）。腹膜反折消失的区域要明确肿瘤是否侵犯内括约肌、内外括约肌间隙和外括约肌。仅侵犯内括约肌以及内外括约肌间隙的肿瘤不属于T4b。5.直肠癌T分期：T4a、T4b下段直肠癌的T分期统一直肠癌的T分期是将下段直肠癌统一纳到整体的直肠癌的T分期分类当中。包括T1、T2、T3、T3d、T4a、T4b仅仅针对中段直肠癌进行亚分期。注释中特别强调T4b应被视为侵犯盆腔的器官，包括泌尿系、前列腺精囊腺、子宫阴道、小肠结肠等，直接侵犯而非血行转移盆腔骨骼、侵犯盆底肌肉(坐骨尾骨肌、肛提肌、耻骨直肠肌、外括约肌)、盆底神经、骶棘或骶结节韧带、直肠系膜外血管、直肠系膜外脂肪。磁共振是直肠癌影像诊断的首选方法，已被广泛应用。近年来，不断有高分辨率磁共振成为指导手术安全切面的影像方法，当肿瘤的下缘距离耻骨直肠肌小于1厘米、位于前1/4象限等高风险因素已成为预测pCRM阳性手术安全性的独立因素。因此，本次共识对相关概念进行了调整，将MRF和肛周骨骼肌作为手术安全切面的判断依据，包括TME、ISR、APR和ELAPE手术。所以需要知道肿瘤与MRF间的距离，与盆底肛周骨骼肌的距离来确定手术切面。对于直肠癌原发灶、直肠系膜内转移结节，以及EMVI与MRF距离≤1毫米时定义为MRF阳性。在盆底的解剖结构中，腹膜反折以下不存在浆膜。当肿瘤侵犯腹膜反折和直肠系膜筋膜时，被规定为T4a&MRF阳性；仅侵犯腹膜反折而未侵犯直肠系膜筋膜时，被规定为T4a&MRF阴性；仅侵犯直肠系膜筋膜时，被规定为T3。临床中也是如此。直肠癌N分期一直是重难点，现在N分期的定义已被调整为短径大于等于5毫米，需要联合形态不规则和边界不清楚的信号，包括磁共振信号和超声回声不均匀，才能诊断为转移性淋巴结。侧方淋巴结的诊断，因为临床系统性治疗和手术策略有迫切需求，所以将其纳入诊断指南中。其定义包括闭孔淋巴结、髂内淋巴结和髂外淋巴结。尽管在整个文献、指南、共识研究中没有发现广泛认同的侧方淋巴结转移的诊断标准。因此，根据中国专家的共识，将短径5-10毫米作为侧方淋巴结疑似诊断阈值，将短径≥10毫米作为确定转移的诊断阈值。新辅助治疗后迫切需要在MDT讨论后制定侧方淋巴结的治疗方案。下段直肠癌或cT3-4将被考虑为侧方淋巴结转移的高风险因素；新辅助治疗后，侧方淋巴结显著缩小或消失，则肿瘤残留概率低。淋巴结的受累包括肿瘤浸润和淋巴细胞增生，这是N分期诊断困难的原因之一。其原因之一是设备不可用，这可能会导致<3mm淋巴结转移在影像学上不可见。此外，≥10mm的淋巴结可能会出现反应性增生，当肿瘤侵犯淋巴结时，形态保持不变，大小可能有所变化。此外，PET和DWI都可能显示代谢增高和细胞密度增加，因此无法理想区分反应性增生淋巴结和恶性淋巴结。而且肿瘤侵犯全部淋巴结与癌结节的病理学和影像学鉴别诊断也相对困难。两项最近在主流期刊上发表的高水平研究表明，以影像发现的癌结节和EMVI为指标，在多因素分析中成为直肠癌患者DFS和OS的独立预测因素，而此时TN分期不再是独立的预测因素。然而，实际临床中，癌结节和淋巴结的影像鉴别非常困难，无法进行理想的区分。mrTDs与淋巴结完全被破坏的结节区分存在困难，因此本次指南中只介绍了概念，随着未来证据的增加、研究和认识的不断深入，指南也会继续更新。尽管淋巴结的诊断存在困难，还是要推荐放射科医生标注可疑的，或指南规定的转移性淋巴结的位置。包括区域性淋巴结和非区域淋巴结：直肠癌下缘低于齿腺、耻骨直肠肌、肛管癌、腹股沟淋巴结定义为区域淋巴结，侧方淋巴结：闭孔淋巴结、髂内淋巴结和髂外淋巴结.手术安全切面的问题涉及到进行或不进行新辅助治疗的患者，因此在指南中增加了附录和注释。在直肠癌的综合治疗中，w&w（watch&wait）策略对于下段直肠癌是一个非常重要的问题。因此，评价直肠癌影像，以确定其是否已经成为cCR并预测其是否为pCR，是非常重要的。然而，目前没有一个非常合理、有效的方法去全面准确的评价cCR。最近的研究发现，T2和DWI已经成为临床可及的有效手段。用ADC值和DWI信号共同去判断肿瘤是否还有残存，其准确性高达84%，和PET相比其准确性并不差。因此，在临床可及性的研究中，非常推荐使用DWI和ADC值作为判断cCR的指标，同时结合其他临床指标进行判断。既往有用T2去显示残存肿瘤与纤维和粘液之间的关系，作为判断标准，但是它的主观性过强，因此它已经不能够成为判断的很好的手段，所以在本次指南当中把它删除了。在直肠癌新辅助治疗中，今年新增了一种方法和途径作为附录，以评估治疗效果。包括高分辨率的T2、DWI、ADC值和新辅助治疗后的时间间隔，最佳时间间隔已确定为6-8周。其他方案建议增加8周以上的监测点。基线放化疗后的直肠癌像是评估肿瘤治疗效果和cCR的重要指标。在预测cCR或采取W&W策略时，强烈建议增加影像手段以确定cCR的存在。当然，这类患者十分小众。指南最后有一个非常重要的附录，希望全国所有影像中心都能将直肠癌成像诊断作为标准化模板。包括放化疗前后的报告内容和结论中提示的内容。
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