肺癌作为最常见的恶性肿瘤之一，其治疗一直备受关注。近年来，肿瘤微创治疗技术的快速发展为肺癌患者带来了新的希望。为了深入探索肺癌微创治疗的精准诊疗应用，肿瘤医学论坛采访了山东第一医科大学第一附属医院肿瘤中心主任叶欣教授。叶教授在肺癌微创治疗领域拥有丰富的经验和独到的见解。本次采访中，叶教授强调了准确的患者筛选和适应症选择的重要性，以及选择合适的微创技术进行精准诊疗的关键因素。此外，叶教授还分享了推动肺癌微创治疗发展的关键措施，如培训和实践、同行认可和技术普及等知识和经验。通过本次采访，希望为肿瘤领域医护工作者带来新的思考和认知，推动肺癌治疗的创新与进步。
Q1：您在肺癌微创精准诊疗方面有独特技术并达到了国际领先水平，能否详细介绍一下您在微波和射频消融治疗早期肺癌、肺部磨玻璃结节方面的工作和成果？
叶教授：肺癌是我国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤。根据2022年的统计数据，我国约有83-84万名肺患者，死亡人数达到70.8万人左右，对中国人民的健康构成了严重威胁。如果能够早期干预，肺癌是有可能治愈的。据我们的统计，大约有25%的肺癌是早期肺癌。早期肺癌的治疗主要通过手术切除来实现，手术切除后有可能达到治愈的目的。然而，由于一些病人心肺功能较差，无法耐受手术，因此需要选择其他治疗方法，比如放疗，包括立体定向放疗（SBRT），或者进行热消融治疗，如射频消融、微波消融、冷冻消融和激光消融。在我国，射频消融和微波消融是较常用的方法。在我们的团队中，主要利用微波消融治疗早期肺癌。
微波消融治疗早期肺癌的原理非常简单。简单来说，就是在CT引导下，找到肿瘤后，通过微波炉产生微波来破坏肿瘤，并且微波消融后的肿瘤还可以激活免疫系统，增强免疫力。微波消融适用于以下情况：①不能耐受手术的患者；②拒绝手术、坚决不愿手术的患者；③早期肺癌手术后又出现单发转移，或放疗后又出现局部复发或单发转移；④仅有一侧肺的患者且肿瘤位于仅有的一侧肺，该侧肺也可行微波消融。根据目前的大数据统计，微波消融治疗早期肺癌的五年生存率不逊于手术，能够达到约50%左右的生存率。我们将手术、放疗（SBRT）以及热消融，尤其是微波消融，称之为“三驾马车”，它们是相互补充的三种技术手段，用于治疗甚至治愈早期肺癌。微波消融或射频消融在治疗肿瘤方面具有很大的优势。首先，创伤小，无需开刀，也没有放疗的副作用；其次，恢复快，术后三天即可出院，一个月后完全恢复；第三，手术时间短，一台微波手术大约需要30分钟，并且费用较低。微波手术不会损伤患者的整体健康状况，无需开刀，对肺功能没有损伤，一个月后患者就可以恢复到原来的工作和生活状态。我们希望这种技术能够普及，造福更多的肺癌患者。
随着人们健康意识的提高，尤其是近几年新冠疫情的出现，越来越多的人前来医院进行CT扫描，从中筛查出许多肺部毛玻璃结节。一提到毛玻璃结节，很多人就认为是早期肺癌，但实际上并非如此。关于毛玻璃结节的具体成因，目前仍不清楚。约40%的人肺部上存在毛玻璃结节，但只有1%-0.5%是早期肺癌。对于这些早期肺癌，首选的治疗方法是手术。然而，对于多发的毛玻璃结节，手术治疗存在许多问题，比如不能多次开刀，以及手术后新长出的毛玻璃结节的处理等。针对这些问题，肺部消融技术应运而生。在过去几年中，我们大约进行了四到五千例肺部毛玻璃结节的微波消融手术，并总结出了一个经验模式，称之为“3-3-1”，即手术时间为30分钟，术后3天出院，1个月后完全恢复。我们也积极推广这种技术模式，在全国举办了57期培训班，已有近一万名学员结业。我们希望将这种技术惠及更多的肺部小结节患者。虽然大部分肺部小结节的患者并不算是病人，但他们承受着很大的心理压力，比如一些年轻的白领女性，无论睁开眼还是闭上眼，都会担心肺结节的存在。对于这些患者，微波消融是一个可行的治疗方法，对肺部功能的影响非常小。微波消融和射频消融是新兴的技术，在未来治疗肺部毛玻璃结节和早期肺癌方面将发挥更大的作用。
Q2：您在综合化疗、个体化靶向治疗、生物免疫治疗等方面有深入研究，对于中晚期肿瘤患者，您是如何将这些治疗方法整合到临床实践中，以提高疗效和患者生存率的？
叶教授：中晚期肺癌的治疗确实需要综合的个体化治疗策略，而不是单一的治疗手段。目前肿瘤治疗的"四梁八柱"包括:1.手术、2.放疗、3.药物治疗和4.介入治疗。综合运用这些治疗手段可以提高中晚期肺癌患者的治疗效果。
在综合治疗中，首先通过手术或介入手段获取病理组织，并进行分子检测，如EGFR基因突变检测。对于检测出的基因突变，可以使用靶向治疗。另外，如果患者的肿瘤表达PD1或PD-L1非常好，可以考虑使用免疫治疗。
在综合治疗中，需要合理选择治疗的时间和适应的人群。局部治疗和全身治疗的结合对中晚期肺癌的治疗效果至关重要。举个例子，对于EGFR基因突变的肺癌患者，使用奥希替尼等靶向药物可以使肿瘤缩小到较小的程度，这时可以考虑加入局部治疗，如微波消融。微波消融可以进一步控制肿瘤的生长，并延长患者的生存期。根据研究数据显示，综合治疗可以延长患者的无进展生存期（PFS）约11个月，总生存期（OS）约延长36个月，使患者获得更大的益处。
综合治疗的目标是将不同治疗手段有机地结合起来，针对患者的个体情况制定最佳治疗方案，以达到最好的治疗效果。这种综合治疗模式为中晚期肺癌患者提供了更多的治疗选择，希望能够为更多的患者带来福音。
Q3：您在肿瘤临床、科研和教学工作中已有近40年的经验，您认为在肿瘤微创治疗方面有哪些新的挑战和机遇？
叶教授：微创治疗是现代医学的重要方向，它可以减轻患者的痛苦，提供更小创伤的治疗方式。我们已经进入了一个"微时代"，如果我们的医学总是侧重于"巨创"而没有足够关注微创治疗，那么患者将承受巨大的痛苦。因此，微创治疗成为整合医学中的一个主题，为患者带来更好的治疗效果和生活质量。
消融技术作为微创治疗的一种方法，确实面临着一些挑战。首先，需要选择适应证的患者。并非每位患者都适合进行微创治疗，因此需要进行准确的患者筛选，确定合适的适应证。其次，选择适当的微创技术也至关重要。射频消融、微波消融和冷冻消融等不同技术具有各自的特点和适应证，需要根据患者的具体情况选择最合适的技术。第三，规范化的操作是确保微创治疗成功的关键。规范化操作可以减少并发症的发生，提高治疗效果。最后，及时处理术后并发症也是非常重要的，以确保患者的安全和康复。
对于微创治疗的疗效评估，目前主要依靠影像学技术。通过影像学的观察，可以判断肿瘤的消融、坏死或消失情况。然而，仅仅依靠影像学可能无法完全准确地评估治疗效果。因此，我们需要进一步研究和发展精确的分子生物学标志物，通过二代或三代测序等技术寻找适用于微创治疗疗效评估的生物标志物。将生物标志物与影像学技术相结合，可以更准确地评估肿瘤的复发情况、消融效果以及患者的长期生存情况。这对于精准医学的发展来说是一个重要的挑战，但随着医学和生物技术的进步，我们有理由相信这样的生物标志物将会被发现并应用于临床实践。
为了推动微创治疗的发展，我们需要进行大量的培训和实践。通过培训医生和技术人员，提高他们的技术水平和操作规范性，可以推动微创治疗技术的同质化，从而更好地普及和应用微创治疗。只有在技术同质化的基础上，我们才能更稳定地发展微创治疗，为患者提供更好的治疗效果和生活质量。
Q4：在长期的临床实践中，您可能面临了不少挑战和困难，请分享一下如何克服这些问题，实现肿瘤微创科的稳步发展？
叶教授：目前我们主要面临两大挑战。首先是同行的不认可，以王俊院士的例子来说明这一问题。20年前，他率先使用胸腔镜手术（VATS）治疗胸部肿瘤，但当时这项技术并未得到广泛认可，他遭到了同行的排斥。即使他在病房中成功地进行了手术，其他医生仍会将他收治的患者赶走，阻止他继续进行胸腔镜手术。然而，随着时间的推移，如今几乎没有人再进行传统的开胸手术，而普遍采用的是钥匙孔手术，即腔镜手术。现在我们面临的问题是如何获得对针孔手术的认可。虽然“开窗”手术已经成功过渡到了“钥匙孔”手术，并得到了广泛认可，但从“钥匙孔”手术过渡到“针孔”手术仍然存在一些问题，同行对针孔手术的认可有待提高。我们需要让那些仍然抱有陈旧观念的同行们更加了解钥匙孔手术和针孔手术之间的优劣，只有将两者互补结合起来，才能更好地造福于更广大的肺癌患者。
第二个挑战是如何将这项技术普及到更广泛的人群中。作为专家，我们的责任是将“专”业知识和技术普及给大“家”，将专业技术惠及到大“家”。要克服这个挑战，我们需要进行大量的工作。首先，我们需要深入研究技术，例如进一步探索微波消融的机理，包括肿瘤组织除了坏死和凋亡之外，焦亡现象的出现等。我们还需要研究消融后组织对免疫系统的影响。其次，通过教学，我们需要建立一个优秀的专业团队，将技术传授给更多的医生。此外，我们还需要继续开发技术设备，例如研究如何制造更细的微波消融针，以及如何整合人工智能实现智能化等。这些都是我们需要继续努力的方向，只有通过这些工作，影像引导下的热消融技术才能够更加完善，成为攻克肿瘤的重要手段。
总结而言，我们面临的挑战包括同行的不认可和将技术普及到广大人群中。为了克服这些挑战，我们需要深入研究技术、加强教学培训、建立优秀的专业团队，以及不断推动技术设备的发展。只有通过这些努力，热消融技术才能够更加完善，并与其他相关技术共同成为攻克肿瘤的有效方法。
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