静脉注射tPA治疗方案
对于急性缺血性卒中患者，时间窗内的患者建议静脉注射tPA（0.9mg/kg，最大90mg），应该在症状出现3小时内接受治疗。表1和2列出了tPA使用的纳入和排除标准。表3解释了静脉注射tPA的治疗方案。tPA的获益作用具有时间依赖性;因此tPA的启动应尽快开始。从到达医院到用药的时间应该在60分钟内。对于无法在3小时内接受治疗的患者，在确定卒中发作后3–4.5小时内，也应考虑为符合条件的患者静脉注射tPA（0.9mg/kg，最大剂量90mg）（表2）。溶栓患者应符合美国心脏协会（AHA）/美国卒中协会的最新指南标准。延长时间窗内的治疗纳入标准与3小时内的患者相同，但应排除以下几种情况：（i）80岁以上的患者，（ii）口服抗凝药物的患者，无论国际标准化比率（INR）如何，（iii）基线NIHSS评分>25，（iv）有超过三分之一MCA区域缺血性损伤的影像证据或（v）有既往有卒中和糖尿病病史的患者（表2）。一般来说，在静脉注射tPA之前和期间，应使用降压药将血压控制在185/110mm Hg以下。在静脉注射tPA的患者中，临床医生应注意tPA的潜在不良影响，如出血问题和可能导致气道阻塞的血管性水肿。如果有支持证据表明残余神经损伤是由卒中引起的，而不是癫痫发作后状态，静脉tPA可用于癫痫的患者。对于轻度功能缺陷、症状迅速改善、3个月内有重大手术史和近期心肌梗死的急性缺血性卒中患者，应谨慎考虑静脉注射tPA，并评估使用tPA的获益和风险。临床试验中排除了卒中症状迅速改善（RISS）的患者使用tPA，避免短暂性脑缺血发作使用tPA治疗。然而，最近有一种共识认为，在RISS中使用tPA应该仅仅是排除在那些症状改善，残余功能缺陷不会致残的患者。医生应在密切监测神经功能缺损的基础上作出治疗决定。尽管证据有限，但因缺血性卒中(起病时间不清)而意识恢复、初始脑CT无早期缺血性改变的患者也可从静脉溶栓中获益。表1 症状出现后3小时内IV组织型纤溶酶原激活剂的纳入和排除标准
纳入标准：
缺血性卒中导致可定量神经功能缺损
开始治疗前，出现症状<3小时
年龄≥18年
排除标准：
过去3个月内严重的头部创伤或卒中
症状提示可能是蛛网膜下腔出血
过去7天在不可压迫部位进行过动脉穿刺
脑出血病史
颅内肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤
近期颅内或脊椎内手术史
血压升高（收缩压>185mmHg或舒张压>110mmHg）
活动性内出血
急性出血体质，包括但不限于血小板计数<100000/mm3
48小时内使用过肝素，导致aPTT异常升高，高于正常上限
当前使用抗凝剂，INR>1.7或PT>15s
当前使用的直接凝血酶抑制剂或直接Xa因子抑制剂的敏感性实验室 检查（如aPTT、INR、血小板计数和ECT；TT；或适当的Xa因子活
性测定）升高
血糖浓度<50mg/dL（2.7 mmol/L）
CT显示多叶梗死（低密度>1/3大脑半球）
相对排除标准： 最近的经验表明，在某些情况下，慎重考虑获益大于风险 ，可以接受 纤溶治疗，尽管有一个或多个相对的禁忌症。如果存在以下任何相对 禁忌症，请仔细考虑静脉注射rtPA的获益风险： 症状轻微或快速改善的卒中症状（自发缓解） 怀孕 癫痫发作伴残余的神经缺损 过去14天内的重大手术或严重创伤 近期胃肠道或泌尿道出血（21天内） 近期急性心肌梗死（3个月内）
表2症状发作后3–4.5小时内IV组织型纤溶酶原激活剂的其他纳入和排除标准
纳入标准：
缺血性卒中导致的可测量神经功能缺损
开始治疗前，症状出现在3–4.5小时内
相对排除标准：
年龄>80岁
严重卒中（NIHSS>25）
口服抗凝剂，无论INR如何
糖尿病和缺血性卒中病史
表3急性缺血性脑卒中的治疗:静脉给予tPA按照0.9mg/Kg计算总剂量，最大不超过90mg，总剂量的10%一分钟内静脉推注，剩余90%输注一小时。
在重症监护室或卒中单元静脉溶栓
如果患者出现严重头痛、急性高血压、恶心或呕吐或神经症状恶化，则停止输注（如果正在进行静脉注射rtPA）并进行紧急CT扫描
静脉注射rtPA期间和之后每15分钟测量血压和神经系统评估，持续2小时，然后每30分钟测量一次，持续6小时，然后每小时测量一次，直到静脉注射rtPA后24小时
如果收缩压>180mmHg或舒张压>105mmHg，增加血压测量频率；使用抗高血压药物维持血压或低于这些水平（表4）
如果患者在没有鼻胃管、导尿管或动脉内压力导管的情况下可以安全管理，则应延迟放置
静脉rtPA后24小时进行CT或MRI扫描，然后再开始使用抗凝血或抗血小板药物
表4急性缺血性卒中患者急性再灌注治疗期间高血压的管理
如果患者符合急性再灌注治疗标准，但血压>185/110mmHg：
在1-2分钟内静脉注射10–20mg拉贝洛尔，可重复一次；或尼卡地平5 mg/h IV，每5–15分钟滴定2.5mg/h，最大量15mg/h。当达到目标 压值时适当调整以保持。可考虑使用其他药物（肼苯哒嗪、依那普利 等）
如果血压没有维持在185/110mm Hg以下：
不要给予rtPA
rtPA或其他急性再灌注治疗期间和之后的血压管理，将血压维持在180/105mmHg或以下：
从rtPA治疗开始起，每15分钟监测一次血压，持续2小时，然后每30 分钟监测6小时，然后每隔1小时监测16小时
如果收缩压>180–230mm Hg或舒张压>105–120mm Hg：
拉贝洛尔10mg IV，随后连续静脉输注2–8mg/min；或尼卡地平5 mg/h IV，每5–15分钟滴定2.5mg/h，最大量15mg/h，直至达到预 期血压目标
如果血压不能控制或舒张压>140 mm Hg：
考虑静脉注射硝普钠
评估凝血异常对溶栓药物的使用至关重要。然而根据目前的指南，除非临床上怀疑凝血异常，否则在tPA治疗之前，凝血和血小板计数检查不是强制性的。这样提高了tPA的使用率，似乎是安全的。根据观察性研究，如果INR<1.7，则既往使用华法林不是禁忌症。直接凝血酶抑制剂达比加群和直接Xa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班和依多沙班在实践中广泛使用，决定使用溶栓药物的医生面临的挑战是评估溶栓治疗后出血并发症的潜在增加风险。然而，这些新型抗凝药物没有适当的检验方法来监测抗凝效果。根据2013年AHA急性缺血性卒中管理指南，在服用直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂的患者中使用静脉注射tPA可能是有风险的，除非敏感的凝血参数（如活化部分凝血活酶时间[aPTT]、INR、血小板计数和ecarin凝血时间[ECT]）、凝血酶时间（TT）、，或适当的直接因子Xa活性测定是正常的或者患者至少2天没有服用这些药物。最近，报道了直接使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂的患者静脉注射tPA的积极经验。然而，由于缺乏非维生素K口服抗凝剂的累积经验，建议应保守。需要动脉内tPA的患者也应考虑类似的因素。
溶栓治疗期间和之后的管理
接受tPA治疗的患者应在特殊病房进行管理，如卒中病房或重症监护室，接受至少24小时的密切观察。在溶栓过程中及溶栓后24小时应持续进行心血管监测、血压控制和频繁进行神经系统检查。根据指南在tPA治疗开始后的2小时内，应每15分钟监测一次血压，然后每30分钟监测6小时，然后在tPA输注开始后的24小时内的剩余时间内，每60分钟监测一次。溶栓后血压控制方案见表4。表中所列的推荐药物起效快，效果可预测，药效超标的可能性低。
tPA输注后的前24小时应避免放置中心导管和动脉穿刺。然而，考虑到tPA的血清半衰期较短，如果临床情况需要使用中心导管进行心血管监测，则可以在溶栓治疗结束后一小时或更长时间内安全地进行此类导管植入术。tPA期间以及tPA后至少30分钟，应避免留置膀胱导管（Foley导管）。在tPA治疗开始后的最初24小时内，也应避免放置鼻胃管；然而，与中心导管和动脉穿刺一样，如有必要，可以常规地提前放置导管。
ICH是溶栓治疗期间和之后的主要问题。如果患者出现严重头痛、恶心或呕吐，或患有急性高血压或神经功能恶化，应停止输注tPA，并进行紧急CT扫描。预防出血并发症的最佳方法是仔细选择符合条件的患者、精心治疗和密切观察以及监测高血压患者（图1）。
图1 组织型纤溶酶原激活剂（tPA）静脉溶栓成功1例。一名61岁的女性出现左侧肢体偏瘫、病感失认和眼球向右凝视。美国国家健康研究所卒中量表（NIHSS）评分为13分，卒中症状发作后4小时静脉注射tPA（0.9 mg/kg）。（a）在初始的磁共振图像上发现右侧大脑中动脉（MCA）区域发现扩散受限病变，主要累及皮质。（b） 磁共振血管造影显示右侧MCA远端M1段闭塞。（c）灌注加权图像显示右MCA区域的延迟平均传输时间。（d） 静脉溶栓3天后的CT血管造影显示右侧MCA再通。（e）随访弥散加权图像显示先前扩散受限病变的轻微扩展。患者出院时的NIHSS评分为6。
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