种植体三维位置怎么确定？如何更精准？

上颌前磨牙区域由于尖牙窝这一特殊的解剖结构，使得种植体植入的方向及修复方法有其特殊性。如果按照常规的轴向植入种植体，那么在该区域几乎都需要进行骨增量手术。这不仅增加了种植修复的失败风险，同时也延长了种植修复时间，给患者增加了额外的经济成本。术前应充分评估缺牙区可用骨宽度、骨高度，邻牙牙根的位置及倾斜角度。尖牙牙根通常向远中倾斜，种植治疗前也需仔细评估邻牙牙根走行方向，以避免种植备洞或种植体植入时损伤邻牙牙根。

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种植体三维位置的确定

根据种植体植入以修复为导向的基本原则来确定种植体的三维位置，同时，由于复合基台、个性化基台的临床应用，为种植体理想的三维位置拓宽了空间。为了减少骨增量手术带来的风险，根据上颌前磨牙区域尖牙窝特殊解剖结构所导致的牙槽骨病理生理变化，种植体植入的方向可以在一定角度范围内进行调整。

一般根据对颌牙的位置和方向以及咬合关系确定未来的修复体外形及位置，并指导上颌前磨牙区种植体的位置及植入方向。种植体轴向于牙槽嵴顶穿出位置应对应下颌牙的颊尖或颊尖舌斜面。虽然种植牙最理想的受力方式通常为沿种植体长轴方向传导应力，但由于解剖条件的限制，在植入种植体时，很难实现咬合负荷只沿种植体长轴产生垂直应力。

影响上颌前磨牙区种植体三维位置的因素主要有唇侧倒凹、邻牙牙根方向及缺牙间隙的近远中距离。

●  种植体颊腭轴向

在上颌前磨牙区域，天然牙的牙根位置在牙槽骨中的排列呈现不同程度的腭倾，并且由于尖牙窝的存在，唇侧根尖区常存在较大的倒凹，上颌前磨牙区种植体的植入位点应靠近腭侧牙槽嵴顶穿出，轴向均应向唇侧适度倾斜，避免种植体根尖穿出颊侧骨壁，提高手术安全性，尤其是上颌第一前磨牙。

 上颌第一前磨牙缺失  若参照尖牙标记点确定种植体颊腭轴向，植入轴向角度可与尖牙牙尖与颈缘中点连线平行或略唇倾（图1A）。若参照上颌第二前磨牙标记点确定种植体颊腭轴向，植入轴向角度可位于上颌第二前磨牙颊尖与颈缘中点连线，与中央窝和颈缘中点连线交角所形成的三角区域内，较上颌第二前磨牙轴向可略颊倾（图1B）。但是从生物力学角度考虑，种植体倾斜角度与上颌第二前磨牙轴向不超过15°，修复时可使用角度基台纠正角度，避免进行颊侧 GBR，减少患者的手术创伤，并避免骨增量手术效果的担忧。

 上颌第二前磨牙缺失  缺牙区颊侧骨壁倒凹通常较小，可用骨宽度较充足，种植体植入通常可沿未来修复体咬合力传导方向植入。

图1  种植体植入的颊腭轴向位置示意图，A为上颌第一前磨牙缺失时，以尖牙为标记点的轴向参考线示意图，B为上颌第一前磨牙缺失时，以第二前磨牙为标记点的轴向参考线示意图

●   种植体近远中轴向

在上颌前磨牙区，种植体植入时需注意邻牙牙根倾斜角度。

 单颗前磨牙缺失  前磨牙及尖牙牙根常向远中倾斜（图2A），尤其尖牙牙根倾斜明显。种植体植入时需向远中稍倾斜，避开近远中牙根（图3A）。若近远中牙根之间间隙过小且无法通过调整种植体近远中角度避开时，可将种植体根尖稍偏腭侧植入，避开尖牙根尖（图2B）。

由于上颌尖牙及上颌第一前磨牙牙根常常向远中倾斜，尖牙倾斜角度通常较第一前磨牙更大，种植时需注意种植体根尖与天然牙根尖需留有至少1.5 mm的安全距离。因此，若两侧邻牙间距离较小，可通过调整颊腭轴向，如将种植体根尖略向腭侧倾斜，使种植体的根端位于尖牙根尖的腭侧，呈现交叉状态以避开倾斜的邻牙牙根（图2B）。

 2颗前磨牙连续缺失  2颗前磨牙连续缺失，植入种植体时，除需注意近中天然牙倾斜的牙根，还需注意2颗种植体之间的角度，尽量平行植入，以获得良好的共同就位道（图3B）。

图2  尖牙倾斜时，上颌前磨牙区种植体位置及轴向示意图，A为尖牙远中倾斜，种植体根尖距离牙根过近，B为种植体根尖偏向腭侧，避开倾斜尖牙的根尖，与其呈现交叉状态

图3  种植体轴向示意图，A为上颌第一前磨牙缺失，尖牙根尖向远中倾斜，种植体植入根尖向远中稍倾斜，避开两侧牙根，B为上颌两颗前磨牙缺失，尖牙根尖向远中倾斜，种植体植入轴向尽量平行，以获得良好的共同就位道

●   种植体植入的近远中位置

 单颗牙缺失  应尽量在近远中牙根骨面的中点上，与邻牙牙根间距≥1.5 mm（图4A）。

 当两颗前磨牙连续缺失  由于上颌第一、第二前磨牙天然牙牙冠大小类似，种植体植入位点应尽量平分近远中缺隙，同时种植体与邻牙牙根间距≥1.5 mm，两种植体间距≥3 mm（图4B）。因此，两颗前磨牙连续缺失，若植入常规直径 4 mm的种植体时，要求近远中间隙至少14 mm。若近远中间隙不足14 mm，可选择植入1颗种植体，行单端桥修复（图4C）。

近远中距离的大小是影响上颌前磨牙区种植体植入方向的重要影响因素。

图4  种植体位置示意图。A为单颗前磨牙缺失种植体位置（与邻牙牙根间距≥1.5 mm）；B为两颗前磨牙连续缺失种植体位置（种植体与邻牙牙根间距≥1.5 mm，两种植体间距≥3 mm）；C为近远中间隙不足14 mm，植入1颗种植体，行单端桥修复

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种植体的选择 

●   种植体直径

 常规直径种植体  上颌前磨牙的咬合力较前牙大，但小于磨牙，其天然牙颈部较宽大，若骨量充足，颊侧倒凹较小，且近远中间隙充足时，可选择标准或较宽直径（≥4 mm）的种植体，降低种植体折断的风险。

 窄直径种植体  ① 若可用骨宽度不足，标准直径种植体无法获得良好的初期稳定性，则选择钛锆合金等强度更高的窄直径种植体；② 若近远中间隙稍不足，可选择窄直径种植体植入后，联冠修复。

窄直径种植体可以减少行骨增量手术的可能，是可避免骨增量手术的种植选择方案。多位学者使用3.3 mm直径的钛锆合金种植体作为前磨牙区骨增量的替代方案选择，19~24个月随访发现3.3 mm直径的钛锆合金种植体可达到高于97%的存留率。

目前市场上大多数种植体材料为纯钛，为了提高种植体的强度和抗断裂性，一些品牌的种植体使用合金代替商业纯钛（cpTi），如钛锆（TiZr）合金种植体由Ti和13%~15%的Zr制成，可提高种植体的硬度及强度。

●   种植体长度

骨量条件允许的情况下，尽量选择长度为10 mm或以上种植体。若上颌窦底骨量不足时，可选择8 mm长度的种植体。或可于可用骨量充足位点种植，行单端桥修复，避免骨增量手术。

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种植体外形设计的考虑 

●  根形种植体更适用于根尖骨量不足或邻牙明显倾斜的情况（图5A）。

● 若牙龈较厚，垂直修复空间充足的情况下，可使用软组织水平种植体（图5B）。

●  若牙龈较薄，垂直修复空间有限的情况下，可选择使用骨水平种植体（图5C）。

●  若附着龈不足的情况下，除了应进行附着龈增宽相关手术治疗，还需选择有光滑颈圈的种植体，可在牙周情况维护不良的条件下，降低种植体周炎发生率（图5D）。

图5  种植体外形设计的考虑示意图。A为根形种植体，在根尖骨量不足或邻牙明显倾斜时使用；B为软组织水平种植体，在牙龈较厚、垂直修复空间充足时使用；C为骨水平种植体，在牙龈较薄、垂直修复空间有限时使用；D为带有光滑颈圈的种植体

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种植体减数 

上颌前磨牙区连续两颗牙缺失时，出现以下情况，可选择植入1颗种植体，进行单端桥修复。

●  第一或第二前磨牙区其中一个位点可用骨量不足，可于骨量充足位点植入1颗种植体，单端桥修复， 避免骨增量手术（图6A、B）。

●  连续两颗前磨牙缺失，近远中间隙不足，无法植入2颗种植体并保证理想的安全距离时，可植入1颗种植体，行单端桥修复（图6C）。

图6  连续两颗上颌前磨牙缺失的种植体减数，单端桥种植修复方案示意图。A为两颗前磨牙连续缺失，近远中间隙不足及/或第一前磨牙可用骨量不足，选择第二前磨牙区植入种植体，单端桥修复；B为A图第一前磨牙颊舌向截面；C为两颗前磨牙连续缺失，近远中间隙不足及/或第二前磨牙可用骨量不足，选择第一前磨牙区植入种植体，单端桥修复

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种植时机

由于上颌第二前磨牙多为单根，此情况下可以选择即刻种植；第一前磨牙多为双根牙， 延期种植较为常用。若为重度牙周炎，牙槽骨吸收至根尖1/3，牙周情况较为稳定的情况下，在种植区域骨面彻底清创后可进行即刻种植，但风险较大，应谨慎选择，需选择远离根尖病变的牙位作为植入位点，避免感染。