作者：吕佳，谢琳，董作青，山东大学齐鲁医院口腔科
先天缺牙是指牙胚形成过程中未能正常发育而导致的牙齿部分缺失、牙列不完整，对患者的面部美观和生活质量都会带来严重影响。治疗成人牙齿错牙合畸形经常会采用修复正畸联合治疗方案，通过正畸治疗关闭间隙、集中间隙或保持间隙，以种植义齿或其他义齿修复缺失牙。现报道1例先天缺牙、牙体缺损伴牙列不齐的病例，通过正畸、种植、修复、牙周联合治疗最终取得了满意的治疗效果，探讨更加完善的先天缺牙治疗方案。
1.临床资料
1.1一般资料
患者，男，25岁，2015年5月于山东大学齐鲁医院（青岛）口腔科就诊，主诉反牙合、牙间隙过大。患者自述4年前曾于外院行23、65以及31、41、42烤瓷固定桥修复，修复体咬合不适，牙龈持续红肿。患者无烟酒嗜好及口腔不良习惯，既往体健，无重大系统性疾病。图1显示患者初诊情况。
1.1.1术前检查
①凹面型；②面部三等分，下颌无偏斜，上牙弓中线正，下牙弓中线右偏2mm；③颞下颌关节检查正常，开口度、开口型正常；④12、22过小牙，14、15、24、25缺失，无18、28、38、48，65滞留，41残根，46牙合面浅龋洞，23、65烤瓷冠，31、41、42烤瓷固定桥；⑤全口卫生状况一般，牙龈局部红肿，牙石（+），牙周探诊约1.0～2.0mm，无牙周袋；⑥右侧磨牙安氏Ⅱ类、左侧磨牙中性关系；⑦前牙13-22反牙合，反覆牙合浅、反覆盖浅；⑧上颌牙弓间隙10mm；⑨头颅侧位片测量，见表1：1、骨性Ⅲ类，上颌发育不足，下颌发育过度；2、下颌平面角为低角；3、上前牙稍唇倾、下前牙直立。
1.1.2诊断
①骨性Ⅲ类错牙合畸形的安氏Ⅱ类错牙合畸形；②上、下颌牙列缺损；③牙龈炎；④牙体缺损；⑤46浅龋。
1.1.3治疗计划
正畸、种植、修复、牙周联合治疗计划：①全口牙齿进行系统牙周治疗；②拆除23、65、31、41、42不良修复体，拔除41、65残根，23、31、42制作临时修复体；③使用直丝弓矫正技术矫正全口牙列；④排齐上、下颌牙列，通过唇倾上前牙，舌倾下前牙进行代偿，治疗矫治前牙反牙合到浅覆牙合浅覆盖，关闭41拔牙间隙，集中上颌间隙为14、24种植修复提供适合间隙，进行种植体植入；⑤牙齿排齐后再行修复治疗，11、12、21、22贴面修复，23、31、42全冠修复治疗，11、21间隙贴面修复关闭。
1.2治疗经过
患者全口牙齿龈上超声洁治，局部牙齿龈下刮治，3%过氧化氢冲洗，上碘甘油。牙周治疗后2周，46去腐后达釉质层，隔湿干燥，进口玻璃离子（3M，美国）充填，调牙合；拆除患者23、65、31、41、42不良修复体，去除残留粘结剂，制作临时冠（DMG Luxatemp-Handmix，德国）；盐酸甲哌卡因肾上腺素注射液（斯康杜尼，SEPTODONT，法国）局部麻醉下拔除65、41残根，压迫止血。拔牙后2周，进行正畸治疗。
①全口粘结MBT直丝弓托槽（3M，美国）；②按顺序更换镍钛圆丝、镍钛方丝、不锈钢方丝等排齐上、下颌牙列；③13与16间、23与26间镍钛推簧加力关闭上前牙间隙；④下前牙链状皮圈关闭间隙；⑤13和43、23和33间进行Ⅲ类牵引；⑥因上前牙临床牙冠较短，前牙矫治为浅覆牙合、浅覆盖，待磨牙关系咬合良好、双尖牙区间隙适合种植时，进行精细调整。待14、24种植间隙保持稳定后，拆除上颌正畸托槽，14、24盐酸甲哌卡因肾上腺素注射液局部麻醉下，切开牙龈，暴露缺牙区牙槽嵴，预备种植窝，同期行上颌窦提升术提升约1.0mm，14、24分别植入4.5mm×10mm奥齿泰种植体（奥齿泰，韩国）各一枚，种植体初期稳定性良好，植入初期扭矩均＞35N·cm，旋紧覆盖螺丝（奥齿泰，韩国），严密缝合牙龈。
种植术6个月后复诊，全口曲面断层显示14、24种植体骨结合良好，行种植二期手术。14、24盐酸甲哌卡因肾上腺素注射液局部麻醉下，切开牙龈，卸下覆盖螺丝，接奥齿泰605愈合基台（奥齿泰，韩国）各一枚，具体情况见图2。
2周后14、24硅橡胶（DMG Silagum Putty/Silagum Light，德国）取模，行钴铬合金烤瓷冠修复。拆除31、42临时修复体，11、12、21、22、31、42牙体预备，排龈，DMG硅橡胶取模，制作临时修复体。因11、12、21、22临床牙冠过短，前牙无法建立正常覆牙合、覆盖关系，11、12、21、22用铸瓷贴面修改牙齿外形和长度，口内试戴调牙合，VariolinkN瓷贴面粘结套装（Ivoclar Vivadent，列支敦士登）粘结，去除多余粘结剂，31、42钴铬合金烤瓷冠修复，完成修复过程。直丝弓矫治器固定维持上、下颌牙列至修复完成；压膜保持器保持。
图2显示正畸治疗结束时患者面部和口内照片。因正畸牙齿移动导致患者11、21间牙龈乳头增生，影响前牙美观，修复治疗结束两周后，行11、21间牙龈乳头牙龈修整术。2017年11月，患者全部治疗结束。治疗结束后面部和口内照片见图3。
1.3治疗效果
判定标准，主要依据以下五个方面：修复体外形与其同名牙协调，符合正常牙齿解剖外形；牙齿覆牙合、覆盖关系良好；咬合关系良好；牙列整齐，语言功能、咀嚼功能良好；牙龈形态自然协调，无明显异常。
1.4治疗结果
患者前牙恢复正常覆牙合、覆盖关系，后牙完全远中牙合，牙龈形态自然协调，患者对美观和功能的治疗效果均满意。2年后随访，24种植体骨结合良好，无明显骨吸收；14种植体根部1/3近中出现小面积阴影，余未见明显异常，种植体无松动，口内牙冠及牙龈无异常。2年后随访的头颅侧位片、曲面断层片、患者面部及口内照片见图4。
治疗后头影测量显示SNB角减小0.8°、骨性Ⅲ类错牙合减轻，上前牙唇倾度增加2.2°，其余测量角度变化不大，详见表1和表2。
2.讨论
据有关分析报道，我国成人牙齿错牙合畸形的发病率为30%～40%；临床上牙列缺损患者常伴有牙颌畸形的发生，单纯采用常规的修复方法治疗这类复杂病例很难获得理想的治疗结果。主要是因为牙颌畸形给常规修复增加了难度，单纯修复治疗后极易出现覆牙合、覆盖不协调的情况，很难同时达到口腔美学和正常咀嚼的要求。
随着经济、社会的发展和人民生活水平的提高，口腔患者对自身牙齿治疗后的美学效果和生理功能方面的要求也在不断提升，这就促使口腔医生运用多学科联合治疗的方法以获得更佳的治疗效果。正畸、修复联合治疗能有效改善通过正畸或者修复单学科无法完成的复杂病例，实现美观和功能的有效结合。
修复和正畸联合治疗先天缺牙患者，这种联合治疗既能改善牙列整齐度，为种植牙的植入提供足够的间隙，预防义齿种植不当引发的各种问题，又能够保护活髓，为后期的修复治疗提供更佳的基牙条件，获得更好的咬合功能和口腔美学效果，患者的满意度也更高。此典型病例中，患者不仅存在前牙散在间隙等美学缺陷，还存在前牙反牙合、乳牙滞留、不良修复体等问题。首先拔除滞留乳牙及残根，通过正畸治疗排齐天然牙列，然后于双侧上颌第一前磨牙处行双侧上颌窦内提升同期种植体植入术，通过种植修复恢复牙列整齐度。
因患者牙根长度中等、临床牙冠较短，拒绝牙冠延长术，正畸治疗后前牙仍处于开牙合状态。为了恢复正常的前牙覆牙合、覆盖关系，防止正畸治疗后反牙合复发，前牙进行了贴面修复，恢复正常牙冠长度，改善了患者的咬合关系，最大程度地保护了患者的牙体组织。遗憾的是贴面修复虽然恢复了前牙上下颌的正常覆牙合、覆盖关系，但因正畸牙齿移动过程中前牙区预留的近远中间隙不足，前牙贴面修复宽度较小，外形过于长直，与邻牙的协调欠佳。如果正畸治疗过程中提前预留足够的贴面修复间隙，贴面的外形会更加自然，与邻牙更加协调，会获得更好的前牙美学效果。
本研究所采用的正畸、修复联合治疗虽获得了不错的咬合关系和口腔美学，但仍存在一些不足之处。在正畸过程中，受患者依从性差、不按时复诊等因素影响，医生无法对牙龈、牙齿、牙槽骨等软硬组织的变化及时发现和干预。本病例患者在正畸治疗后期未按要求及时复诊，结束时发现患者因正畸治疗关闭前牙间隙导致前牙牙龈乳头膨出，发现后及时对膨出的牙龈乳头进行了牙龈修整，获得了相对满意的“粉色美学”效果。前牙美学不仅涉及牙齿外形、牙列整齐度等“白色美学”因素，牙龈形态等“粉色美学”因素也是重要的参考标准。
正畸治疗中牙齿的移动可能会带来龈缘位置的变化，需要医生随时观察，及时发现和干预，才能获得理想的功能和美学的治疗效果。本病例患者在联合治疗结束后未按要求及时复诊，2年后复诊时发现患者14种植体近中根部1/3有小面积阴影，是因患者未按时佩戴正畸保持器，13牙根远中移动，压迫14种植体根部近中牙槽骨造成的阴影，口内牙冠及牙龈未见明显异常。建议患者进行正畸治疗，将13牙根向近中移动，减轻对14种植体根部近中牙槽骨的压迫，以免影响14种植体骨结合。因此对于先天缺牙、牙体缺损伴牙列不齐的复杂病例，在正畸修复联合治疗过程中应随时观察患者软硬组织变化，各学科之间及时沟通调整治疗计划，多学科综合分析治疗方案，治疗结束后亦应严密随访，督促患者按时复诊，多学科综合治疗才能获得令人满意的、稳定的治疗效果。
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