全冠修复的牙体预备操作要点

随着微创美学理念的提出，天然牙粘接修复方式被广大口腔医师越来越广泛地应用，然而它对于口腔临床医师的理论和操作都提出了更高的要求。其中，精细的牙体预备操作流程无疑是口腔修复中非常重要的步骤。那么，如何让牙体预备更准确、效果更好？该病例适合何种修复材料？不同材料要求的牙体预备量有何不同？本文介绍了全冠修复中牙体预备的标准流程，供各位医师学习。

主编〔意〕贾科莫·德基（Giacomo Derchi）

〔意〕翁贝托·坎帕尼（Umberto Campaner）

主审  刘峰

主译  刘诗铭

副主译  刘欣然

全冠修复的牙体预备

 牙体预备前的考虑因素

当牙列的临床情况不适合进行牙齿部分修复时，口腔医师则需要行覆盖牙尖的全冠修复，或当多颗牙需要修复治疗时，行固定桥修复。口腔临床医师需要根据牙齿的状况和其他检查结果做出适合的治疗选择。以下是在选择治疗方案前需要考虑的一些因素：①全面的病史可以准确地反映患者的整体健康状况；②为评估余留牙列和牙周组织的状况而进行细致的检查；③咬合关系和牙齿功能的评估；④患者口腔卫生习惯评估；⑤仔细考虑患者的依从性和治疗期望；⑥仔细分析修复体的优点、缺点和可能的长期后果；⑦从临床和机械力学角度对潜在并发症和缺陷进行评估；⑧详细的成本分析。

 治疗决策的制订

从患者自身和牙周的角度来看，如果所选择的治疗方案没有特别的禁忌证，临床医师必须评估待修复牙齿的临床状况。首先，临床医师必须考虑牙齿是否为活髓牙。如果是活髓牙，牙体预备过程可能会危及到牙髓活力，临床医师必须确定，如果患牙需要行牙髓切除术，能否通过树脂充填的方式来保护牙髓活力。下一步临床医师需根据粘接类型选择修复材料，并且一定注意粘接过程中需要上橡皮障。如果应用橡皮障会影响部分材料的选择，材料选择反过来又会影响牙体组织量，为了获得足够的粘接操作空间，我们需要磨除适量的牙体组织。

重述一遍，我们有很多可选的修复材料。除了需要考虑修复体的厚度，我们还应该熟悉各类材料制作的修复体的平均存留时间。笔者将描述一些5～10年的回顾性或纵向研究报告中相应修复体的生存率。数据是令人鼓舞的，相关研究数据已经在表格中集中列举出来。其中一项研究除外，因为该研究考虑了存在口颌系统副功能的患者。因此在极端情况下，修复体的存留时间是选择修复方式和选择理想材料时需要考虑的重要参数（见表1~表2）。

表1 文献列举不同材料制作的单冠存留率

表2 可能的临床情况下2013年意大利牙医学院（AIOP）建议的材料最小厚度

 牙体预备的操作过程

牙体预备需遵循一系列通用的规则，这些规则适用于所有固定桥与全冠修复。几何空间内的牙体预备是修复体制作的基础，它提供了必要的空间来容纳制造修复体的材料。临床医师在磨除牙体组织时应采取最保守的方式，且应时刻牢记，修复体的目的是替换缺损的组织以及保护余留的健康组织。让我们对比以下几种修复体的牙体预备量：①金属-烤瓷：轴面1.5mm（0.3mm基底冠，0.2mm遮色层，1mm饰面瓷）。②长石质瓷：前牙区轴面1mm，切端1mm～1.5mm；后牙区功能尖及非功能尖1.5mm。③二硅酸锂：前牙区轴面1mm，切端1mm～1.5mm；后牙区轴面1.5mm，功能尖及非功能尖1.5mm。④单一结构的二硅酸锂：前牙及后牙区轴面1mm～1.2mm。⑤氧化锆：轴面1.5mm（0.5mm基底瓷，1mm饰面瓷），前牙区及后牙区的轴面1mm～1.2mm（见图1~图2）。牙体预备时，临床医师须采用指示沟技术或按诊断设计进行。

图1 前牙修复体平均厚度的示意图，并且依赖于具体选择哪种修复材料

图2 后牙修复体平均厚度的示意图，并且依赖于具体选择哪种修复材料

 指示沟技术   指示沟技术是使用标准车针在牙齿表面预备特定深度的指示沟，然后去除位于两个指示沟之间的牙体组织，可以实现均一地预备牙齿组织各表面。按照这个步骤进行牙体预备是遵循本文后面所描述的治疗原则的（见图3~图14）。

图3 初始状态（指示沟技术）

图4 水平指示沟。a示使用圆球形金刚砂车针预备唇侧水平指示沟的位置；b示使用圆球形金刚砂车针预备唇侧水平指示沟；c示唇侧水平指示沟

图5 垂直指示沟。a示唇侧垂直指示沟；b示用球形金刚砂车针预备唇侧垂直指示沟

图6 舌侧指示沟。a示在舌侧依次重复前两步操作；b示舌侧指示沟

图7 切端边缘。a示指示切端预备量；b示切端磨除方式；c示切端预备

图8 唇侧及舌侧的颈部1/3；a示唇侧及舌侧的颈部1/3处预备；b示预备颈部1/3，注意钻针的角度；c示颈部1/3预备完成

图9 舌侧窝。a示舌侧窝预备时车针的位置；b示舌侧窝预备；c示舌侧窝预备完成；d示预备体𬌗面观

图10 邻面的预备（从牙体唇侧和舌侧入路预备邻面）

图11 斜面预备。a示所有牙面都需预备斜面以便去除锐边；b示需要预备斜面的牙面

图12 预备中部1/3

图13 预备圆钝轴角

图14 牙体预备完成，所有表面轴角都是圆钝的，预备体看起来很光滑

 按诊断设计牙体预备   按诊断设计进行牙体预备的技术需要在预备之前完成几个步骤，如制作诊断蜡型和诊断饰面，制作透明的硅丙烯酸树脂导板作为牙体预备的导板。按诊断设计进行牙体预备的技术可以根据具体实际病例进行个性化的牙体预备。如以下病例，该病例描述了使用6个玻璃陶瓷贴面逐步完成前牙区美学修复的全过程（见图15~图21）。

图15 初始状态（按诊断设计牙体预备）

图16 通过诊断蜡型翻制的石膏模型

图17 诊断蜡型制作硅橡胶指示导板

图18 通过硅橡胶指示导板评估预备厚度以及部位

图19 通过硅橡胶指示导板评估预备厚度以及部位

图20 预备体

图21 最终修复效果

 理想修复体长期成功的决定因素

牙体预备的目的应该是创造一种形状，以保护修复体不受咀嚼过程中的力量干扰造成脱位。我们在临床上应用这些牙体预备的规则将有助于实现治疗目标，并产生一定的固位力。因此，我们有必要研究获得最理想的预备体形状的方法（见图22）。

图22 脱位力示意图

预备型应该保证修复体的固位，换句话说，就是抵抗沿着牙体长轴脱位的能力。根据Goodacre的研究结果，固位力可以通过轴面在冠-根向形成10°～20°的聚合度来实现，这个数值的意义在于它的比例性：预备体越接近圆柱形（聚合度越小），固位力就越大（见图23~图24）。

图23 形状与固位力的关系

图24 固位力与预备体的聚合度相关

此外，预备型还必须保证修复体的稳定性，换句话说，就是抗剪切力位移的能力。根据Goodacre的研究结果，为了达到这一目的，上下颌磨牙预备体的龈向最小尺寸为4mm，前牙和前磨牙的龈向最小尺寸为3mm。