本周是《中医儿科学》慕课开课的第一周，第一周的第一次课，自然少不了是我们广州中医药大学教学名师许尤佳教授为大家讲授中医儿科学发展史的前世今生。
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看过第一节“中医儿科学发展简史”视频的同学都知道，许老师极力为之打call的一位古代儿科医家，即是北宋时期的钱乙，这位与苏轼、王安石同时代的人物（不仅同时代，而且还同样是朝廷官员，享有“赐紫金鱼袋”的待遇），被后世医家誉为“儿科之圣”。有关钱乙的个人生平介绍，许老师在慕课中已经为大家讲述得非常清楚了。今天，为大家讲讲钱乙的传世名作——《小儿药证直诀》。
《小儿药证直诀》这本书，如同钱乙一样大名鼎鼎，名气有多大呢？
明代医家熊宗立称此书为“活幼之真谛，全婴之轨范”，清代《四库全书总目提要》称此书为“幼科之鼻祖”，其在中医儿科学发展史上的重要性可见一斑。《小儿药证直诀》成书于北宋宣和元年（公元1119年），从它问世起，至今已整整900年历史。
此书一问世，即被同时代的医家广为传阅，代代相传，虽历经朝代更迭，仍能流传至今，可见其影响力之广。它是世界上现存第一本以原本形式保存下来的儿科学专书。西方国家最早的几部儿科学专著分别是意大利、德国、比利时等国，这些书都出现于十五世纪之后。
《小儿药证直诀》的可贵之处，在于它不仅是我国现存最早并最突出体现了祖国医学的理、法、方、药的儿科学专著，而且进一步充实和发展了中医学辨证施治的理论。
儿科，自古被喻为“哑科”，盖幼儿心智未成熟，惧怕医者，难以准确描述其自身病情，且多数难以配合医者检查，畏惧服药（苦口虽良药，幼儿岂能理解？），针刺尤为不宜，更麻烦的是，小儿疾病变化多，进展快，故古代医家对于小儿科常常望而却步，那句流传至今的古语，“宁治十男子，莫治一妇人；宁治十妇人，莫治一小儿”（此语莫不是从孔子那句名言衍化而来？妇人与小儿难养又难治？），正说明小儿疾病临床诊疗之棘手。
由于儿童的特殊性，儿科疾病的诊断及治疗，皆不能照搬成人的诊疗模式，必须独自探索出一条专门道路，钱乙就是这样一位开创者。
钱乙之为“儿科之圣”，在于其继承，也在于其创新。
钱乙学术成就中最为人称道的是五脏辨证。
钱乙把既往的脏腑辨证理论应用到儿科，归纳出五脏对病变反应的主要表现，并依据五行生克理论，把五脏当做一个各有特性又相互依存影响的整体。根据五脏五行的一般规律与特性，结合儿童自身的特点，从心、肝、脾、肺、肾五脏的分类，并与幼儿常见病如惊、风、困、喘、虚等相对应，从诊断到治疗，均有独特的发挥。
儿科诊疗过程中，病情资料获取的不易，钱乙创造性地将“望、闻、问、切”四诊与“五脏辨证”联系起来，发前人所未发，例如，对于“目”的诊察非常细致，目“赤者，心热，导赤散主之”，目“无精光者，肾虚，地黄丸主之”，为幼科疾病诊断技术的发展开启无限法门。
此外，钱乙深得医圣张仲景辨证论治之法，可触及疾病发生的本质，结合儿科的常见病，在仲景的学术思想上有开创性的发挥。
例如儿科四大要证之一的疳证，疳指的是小儿慢性消化不良和营养失调所造成的症候群总称，钱乙在书中论及此病的病机，即“疳，皆脾胃病，亡津液之所作也，因大病或吐泻后，以药吐下，致脾胃虚弱亡津液。且小儿病疳，皆愚医之所坏病……小儿易虚易实，下之既过，胃中津液耗损，渐令疳瘦。”强调津液耗伤在小儿疳证的形成中所起的关键病机。而治疗疳证方面，强调存津液的重要性，“惟多则妙”。此疳证有关津液一说，可看出钱乙深谙仲景治伤寒之法，儿科疳证及其他杂病治疗中，一直将存津液、护脾胃放在首要位置。
《小儿药证直诀》一书分三卷，上卷为脉证治法，中卷为钱乙医案，下卷为药方。
钱乙医案起着承上启下的作用，与上下两卷可互为参考，相互融通，让后世学者对钱乙的临证经验有更直观的认识。每则医案均简洁精悍，常设医家互询或病家质问，问答之间，使医理更明，发人深省。
今试举书中一医案加以分析。
东都张氏孙，九岁，病肺热。他医以犀、珠、龙、麝、生牛黄治之，一月不愈。
东都张氏孙，九岁，病肺热。他医以犀、珠、龙、麝、生牛黄治之，一月不愈。
张家一九岁孙儿，起初得肺热病，医家用犀角、朱砂、龙脑、麝香、生牛黄等药物治疗，一个月病没好。
每观宋代医著，便可发现，龙脑、麝香等芳香开窍之药盛行，而犀角、朱砂、牛黄则属寒凉之药，药虽贵重，但于儿童而言，皆属慎用之品，盖幼儿易虚易实，易寒易热，阳常有余，阴常不足，用药当求轻巧灵活，中病即止，若以上述药物痛击，势必反生他患。
其证嗽喘，闷乱，饮水不止，全不能食。
其证嗽喘，闷乱，饮水不止，全不能食。
可见肺热之病不好，反而愈发严重，出现咳嗽喘促，口渴引饮，且饮水后口渴难以缓解，进食困难。
推测患儿经犀、珠、龙、麝、生牛黄等药后，耗气伤阴，脾胃本来薄弱，如何耐得了如此攻邪之药？脾胃运化功能受损已成事实。
钱氏用使君子丸、益黄散。
张曰：本有热，何以又行温药？他医用凉药攻之，一月尚无效。
钱曰：凉药久则寒不能食。小儿虚不能食，当补脾。候饮食如故，即泻肺经，病必愈矣。
钱氏用使君子丸、益黄散。
张曰：本有热，何以又行温药？他医用凉药攻之，一月尚无效。
钱曰：凉药久则寒不能食。小儿虚不能食，当补脾。候饮食如故，即泻肺经，病必愈矣。
钱乙接诊后，改使君子丸（组成有：厚朴、炙甘草、诃子肉、陈皮、使君子等，米饮化下）、益黄散（又名补脾散，组成有：陈皮、丁香、诃子、青皮、炙甘草等，饭前服）等药，家属不解，明明肺中有热，为何给予温药，之前医生给予凉药尚且无效。
钱乙回复，凉药用久，脾胃之气受损，虚不能食，正如《小儿药证直诀》上卷“腹中有癖”篇中所言“脾胃虚衰，四肢不举，诸邪遂生”，强调脾胃之气在抗邪之中的重要性，此时自然要以恢复脾胃运化功能为主，待进食正常，方可泻肺热，则病可愈。
益黄散
钱乙所创制的益黄散，又名补脾散，所用之物却多为理气运脾之品，而参、芪、苓、术等补中之药则一概未用，此中大有学问。患儿此时以脾气亏虚，气机阻滞，乳食不化，给予行气运脾之药，待气机通畅，中焦得以运化水谷，自然化生气血营养周身，使脾胃之气恢复正常。若给予参、芪、苓、术等物，势必愈发阻碍气机，难以达到补脾之效。
服补脾药二日，其子欲饮食。钱以泻白散泻其肺，遂愈。
张曰：何以不虚？
钱曰：先实其脾，然后泻其肺，故不虚也。
服补脾药二日，其子欲饮食。钱以泻白散泻其肺，遂愈。
张曰：何以不虚？
钱曰：先实其脾，然后泻其肺，故不虚也。
经上述治疗后，张家小孩的病情逐渐好转。钱乙在本医案中，以“先实其脾，后泻其肺”的方案来治疗，取得疗效，以五脏辨证思维及五行生克关系来考量，肺属金，脾属土，母脾虚弱，土虚无以生金，单纯泻肺，恐肺脾俱虚，邪热亦难以消除，“法当补母而泻本脏则愈”，故以先实脾为法，待脾胃运化功能恢复后，再泻其肺，则无后顾之忧。
钱乙为中医儿科学做出的众多开创性的贡献，集中体现在《小儿药证直诀》一书中，其对中医儿科学发展所起的作用可谓承上启下，其学术成就让后世医家叹为观止，此书被称为小儿之经方，是中医儿科学发展史上的扛鼎之作。钱乙之后的历代儿科名家，如曾世荣、万全、吴鞠通等，基本都是在继承钱乙的学术思想基础上进行发挥和创新。
同学们有兴趣的话，请自行查阅慕课上“中医儿科学发展简史”章节中，附有的马堪温先生写的《《小儿药证直诀》一书中的科学成就》，以及俞景茂先生写的《钱乙学术源流论》，这两篇文章内容翔实，客观全面概括了钱乙的学术思想及其对后世儿科学发展的影响，值得一读。
参考文献：
①马堪温，《《小儿药证直诀》一书的科学成就》，载《中医杂志》，1919年第12期；
②俞景茂，《钱乙学术源流论》，载《中医杂志》，1988年第3期。
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供稿：刘卓勋
排版：倪晓良
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