面部色斑有一个特性，就是喜欢“群居”。大多数患者脸上往往不止一种类型的色斑存在，如雀斑+黄褐斑、雀斑+老年斑、褐青色斑+黄褐斑都是常见的“组合”。
当多种色斑合并存在时，治疗上就增加了难度，尤其当黄褐斑和别的斑混合时。
因此，临床诊断一定要明确，如患者脸上存在混合斑，而直接使用高能量的光子、激光治疗，导致色沉或色脱的例子也并不少见，这时候再修复，难度系数就会增加。
那么，临床遇到黄褐斑与雀斑、日光性黑子（晒斑）、褐青色痣混合存在到底要怎么治疗？具体治疗顺序如何？下面我们一起来看看。
日晒斑伴有黄褐斑
晒斑（或其他表皮型色斑）混合黄褐斑时，首先要确定黄褐斑的面积和位置，当黄褐斑面积较小并和晒斑没有太多叠加时，可以使用光子、皮秒等方法对晒斑进行治疗。当然，具体的治疗参数需要操作医生去把控，合理的参数和规范的操作才能做到淡化晒斑而不激惹黄褐斑。
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晒斑混合黄褐斑皮肤检测图像
如果黄褐斑面积较大，颜色较深，则可以联合药物进行治疗：如外用氢醌，内服氨甲环酸，并在日常护肤中注重防晒和补水，可在黄褐斑较为稳定的基础上，适当进行光电、美塑疗法或化学剥脱术作为辅助治疗，逐渐淡化晒斑。
雀斑伴有黄褐斑
有关于雀斑合并黄褐斑的案例，面部散在分布的点状色斑之外，双侧颧部还有片状黄褐色斑片。这类患者的治疗就要特别注意，如果使用调Q或皮秒治疗雀斑时，要小心避开黄褐斑区域，因为一旦能量过大容易激惹黄褐斑，也达不到预期的治疗效果。
雀斑合并黄褐斑
（1）有研究采用755nm皮秒激光治疗雀斑伴有黄褐斑的患者73例，对于位于黄褐斑范围的雀斑皮损，采用的方法是：如果雀斑皮损呈深褐色（与周围黄褐斑有明显的色差）、边界清晰、相对独立，则采用变焦手具爆破此皮损，终点反应为灰白或微霜白。其他此区域的雀斑皮损则仅采用定焦手具的平光和蜂巢透镜治疗。
结果：27例治疗后1~2天发生中度红斑，均自行消退；术后6~10天结痂脱落。15例（20.5%）治疗后7天内发生瘙痒，使用润肤剂后症状消失，并未出现治疗后黄褐斑加重现象。2例（2.7%）发生轻度炎症后色素沉着，涂抹3%氢醌乳膏1次/天，于治疗后8周缓解。
因此，多模式755 nm皮秒激光治疗是安全有效的，可有效祛除患者皮肤的雀斑，治疗过程耐受良好，未观察到严重不良反应，同时诱发原有黄褐斑加重的风险性相对较小。
（2）有国内学者研究雀斑合并黄褐斑的患者选择用Q1064nm波长激光，大光斑低能量技术治疗。结果光治疗后雀斑基本消退（有效率100%），黄褐斑淡化（有效率39.4%），周围正常皮肤区观察到有增白、细嫩的改善。激光治疗后CLSM显示颗粒层上部可见大量黑素颗粒，基底层及棘层中下部黑素显著减少。无1例患者发生炎症后色素沉着。比传统激光治疗雀斑的方法安全，提高了雀斑合并黄褐斑患者的满意度。
褐青色痣伴有黄褐斑
褐青色痣合并黄褐斑患者临床常见，如以下图示：两侧颧骨、面颊处的那些斑点就是褐青色痣，而斑块就是黄褐斑。当然，不同的患者有着不同的表现形式。
褐青色痣VS黄褐斑（未找到合适的合并效果）
这时候一定要先控制黄褐斑，再解决褐青色痣。
因为褐青色痣需要瞬间非常高的能量去治疗，黄褐斑有可能会激惹，导致颜色变深、加重，甚至造成色素沉着。
因此，褐青色痣合并黄褐斑：可以先外用氢醌，内服氨甲环酸等药物系统治疗，稳定之后联合OPT或化学剥脱术等进行治疗。待黄褐斑治疗的效果相对明显，大部分消退了以后，再过度到Q1064nm或694nm治疗褐青色痣。此处治疗推荐仅供参考，实际根据临床病症具体选择治疗方案。
有研究者采用优化脉冲光结合调Q694nm 激光治疗褐青色痣合并黄褐斑。首先采用OPT治疗整个皮损区域，3～4次为一疗程，每次治疗间隔4周，待黄褐斑明显好转变浅后，再采用Q694nm激光对褐青色痣进行局部治疗，每次间隔2～3个月。结果：92例随访1年评价疗效，仅7例黄褐斑（7.1%）复发，表面该疗法不仅对两病均可达到明显疗效，又可防止黄褐斑加重或复发，减少色沉等不良反应，临床有效率及治愈率均明显提高。
写到最后
临床单纯的真、表皮斑治疗一般比较简单，一旦混合黄褐斑就增加了治疗难度。
《中国黄褐斑诊疗专家共识（2021版）》指出：黄褐斑伴雀斑、褐青色痣等合并症状，应先改善黄褐斑再考虑治疗其他的合并色斑。
因此，临床对于黄褐斑混合其他真、表皮色斑的治疗，核心都是在稳定黄褐斑的基础上治疗。如表皮斑（晒斑/雀斑）合并黄褐斑不重叠，并黄褐斑面积较小，可以先行光子、皮秒等光电仪器进行表皮斑的治疗，再治疗黄褐斑。其他则跟治疗褐青色痣等真皮斑治疗原则一样，遵循指南，先稳定黄褐斑再考虑其他的合并色斑治疗，这样才能更好的达到综合治疗效果。
参考文献：
[1] 郑涵. 雀斑合并黄褐斑的激光治疗[C]//.2018年浙江省医学会皮肤病学分会暨浙江省医师协会皮肤科医师分会学术年会论文汇编.[出版者不详],2018:132.DOI:10.26914/c.cnkihy.2018.028579.
[2] 陈迎涛,黄绿萍,冯永强.755 nm皮秒激光治疗雀斑伴黄褐斑的疗效及安全性分析[J].中国美容整形外科杂志,2022,33(06):341-343+369.
[3] 李东霓,蔡冰,刘艳华,汤亚娥.优化脉冲光结合调Q694nm激光治疗褐青色痣合并黄褐斑的临床观察[J].中国医学文摘(皮肤科学),2015,32(05):560-561.
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