肩胛骨动力障碍的康复治疗方法

肩胛骨在上肢功能中重要作用已经被广泛认可，其一旦发生运动障碍，肩肱节律和肩关节运动学将会受到影响。

肩胛骨运动障碍与肩峰下空间大小、肩胛带肌肉的激活、盂肱关节的灵活性等，及各种肩部疾病息息相关。研究显示，对于肩关节损伤的上肢过顶运动员中，近61%运动员存在有肩胛骨动力障碍（SD），对于相关运动员来说，准确识别和改善肩胛骨异常改变，可以促进康复和改善运动成绩。

肩胛骨动力障碍评估分型与病因之前文章已详述（了解一下肩胛骨动力障碍？），本文主要论述肩胛骨动力障碍的康复治疗方法。

肩胛骨张拉整体

康复治疗目前仍然以保守治疗为主，研究认为，应当积极训练干预恢复软组织灵活性和提高肌肉性能，前期主要以神经肌肉控制和激活为主，后期则应包括肩胛带和核心肌肉的强化训练。

一、神经肌肉控制训练

在肩胛骨运动障碍的康复治疗中，应有意识地控制相应肌肉，PNF对角螺旋运动通常用于肩关节康复的神经肌肉控制练习中，这种练习对肩胛骨和肩关节运动的协调性具有良好的作用。通常上肢的正常功能也需要肩胛骨运动的协调性和稳定性，且PNF肩胛骨模式的训练可以在上肢模式和肩胛骨运动中同时被激活。

PNF技术(Proprioceptive neuromuscular facilitation, 本体感觉神经肌肉促进技术)通过刺激身体关节部位的本体感受器，增大关节活动范围，提高肩胛周围肌肉协调性，增强肩胛骨周围肌肉的控制力。

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肩胛骨ＰＮＦ模式训练

肩胛骨PNF模式的干预训练发生在对角线方向上，分别为前上提、后下压和后上提、前下压肩胛骨两种对角模式运动。PNF模式具体训练方法如下：

对角线的运动是沿着脊柱生理曲度形成的弧形运动，嘱受试者左侧侧躺在治疗床上，以受试者头部为12点钟方向，则脚在6点钟方向，3点钟方向在头部前方，9点钟在头部后方；当训练右侧肩胛骨时，前上提在1点钟方向，后下压在7点钟方向，后上提在11点钟方向，前下压在5点钟方向。

① 肩胛部前上提，受试者侧卧位，屈膝；治疗师为7点钟方向；使用双手抓握，快速向7点钟方向牵伸，受试者肩胛部向1点钟方向运动。

② 肩胛部后下压，受试者侧卧位，屈膝；治疗师为7点钟方向，使用双手抓握快速地向1点钟方向牵伸，受试者肩胛部向7点钟方向运动。

③ 肩胛部后上提，受试者为侧卧位，屈膝；治疗师11点钟方向；使用双手抓握快速的向5点钟方向牵伸，受试者肩胛部向11点钟方向运动。

④ 肩胛部前下压，受试者侧卧位，屈膝；治疗师为11点钟方向；使用双手抓握快速的向11点钟方向牵伸，受试者肩胛部向5点钟方向运动。

如下图所示，肩胛骨PNF模式进行肩胛骨的前上提和后下压（见图A和B)，后上提和前下压干预(见图C和D）。

肩胛骨PNF模式训练也可以个体自主完成，受试者站立位，肩关节放松下沉，做肩关节的前上提、后下压、后上提、前下压共四个动作，类似于做肩关节的环绕运动和肩胛骨的前伸后缩，每个动作静力性维持10s，前伸放松肩胛周围的肌肉和软组织。

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上肢ＰＮＦ模式训练

PNF上肢运动模式包括D1（屈曲-内收-外旋和伸展-外展-内旋）和D2（屈曲-外展-外旋和伸展-内展-内旋）两种运动模式。

① PNF上肢D1运动模式

起始姿势：受试者手持哑铃，上肢伸展、外展和内旋，腕关节屈曲，拇指外展。

动作过程：跟随节拍器，肩关节屈曲、内收伴外旋，肩胛向前上提，前臂旋后，肘关节伸直，腕关节和手指屈曲，手心朝向对侧右耳。

② PNF上肢D2运动模式

起始姿势：受试者手持哑铃，上肢伸展、内收和内旋，通过身体中线至右侧， 腕关节屈曲。

动作过程：跟随节拍器，肩关节屈曲，外展和外旋。

二、肌肉活动比率激活训练

针对SD的康复方法中，选择性地激活力量薄弱的肌肉，尽可能少地激活过度活化的肌肉是肩胛肌康复的重要组成部分。尤其是针对斜方肌中束 MT、下束LT及前锯肌（SA）的力量练习以及康复训练动作中UT/MT、UT/ LT、UT/SA的平衡关系。

研究表明，① UT/MT、UT/LT最佳比例的训练方法有侧卧外旋、侧卧前屈等，此训练方法均能高度激活MT、LT，同时又能较少地刺激UT。② 侧躺肩关节外旋是训练斜方肌上束与其他肩胛带肌肉协调性的良好动作，在此动作中，斜方肌上束的激活程度较低。而③UT/SA最佳比例的训练方法有标准推肩俯卧撑、肩关节屈曲内收、出拳动作对前锯肌的激活最为明显，能使UT/MT 和 UT/LT达到最佳比例。其中推肩俯卧撑在SD的康复训练中很常见，尤其是对SA的训练。

SA：前锯肌；UT：斜方肌上束；MT：斜方肌中束；LT：斜方肌下束。

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侧卧位肩关节外旋

动作要点：以右侧为患侧，受试者左侧卧位，髋关节和膝关节屈曲，自然放松姿态，右侧上臂与胸壁之间垫毛巾卷，手持小哑铃，做肩关节外旋动作。

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侧卧位肩关节前屈

动作要点：以右侧为患侧，受试者左侧卧位，髋关节和膝关节屈曲，自然放松姿态，手持小哑铃，做水平前屈动作。

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推肩俯卧撑

动作要点 ：俯卧位，双手支撑地面，双手之间的距离稍大于肩宽，下肢伸直。上肢与地面垂直。动作过程：肘关节伸直后用力前伸肩胛骨。

注意事项：不能出现拱背、抬高臀部的动作，而是肩胛骨前伸。

三、肩胛骨稳定性训练

肩胛带肌肉的等长肌力是稳定肩胛骨，保证肩胛骨正常运动的主要影响因素，因此在肩胛骨运动异常的康复训练中，应将肩胛带的肌力练习作为训练的重点。平衡训练的动作中，常用的肩胛带肌肉练习有I、Y、T 、W字练习等。

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站姿Ｉ字

① 运动基本姿站立，挺胸抬头，背部平直，双手放于身体两侧。

② 双侧肩胛骨向下向内收紧，然后双手抬起举过头顶与躯干形成 I 字。

③ 回到起始姿势，完成规定次数练习。

④ 注意保持背部平直、拇指向上，肩胛骨收紧后开始抬起手臂。

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站姿Ｙ字

① 运动基本姿站立，双侧肩胛骨向下向内收紧。

② 然后双手抬起举过头顶与躯干形成Y字 ，回到起始姿势，完成规定次数练习。

③ 注意保持背部平直、拇指向上，肩胛骨收紧后开始抬起手臂。

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站姿Ｔ字

① 运动基本姿站立。

② 双侧肩胛骨向下向内收紧，然后双手抬起举过头顶与躯干形成T字，回到起始姿势，完成规定次数练习。

③ 注意保持背部平直、拇指向上，肩胛骨收紧后开始抬起手臂。

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站姿Ｗ字

① 运动基本姿站立双手放于身体两侧屈肘90° 。

② 双侧肩胛骨向下向内收紧，然后双手抬起举过头顶与躯干形成W字，回到起始姿势，完成规定次数练习。

③ 注意保持背部平直、拇指向上，肩胛骨收紧后开始抬起手臂。

四、核心稳定性训练

核心稳定性强将有利于在肩关节活动中肩胛骨的稳定性，提高肩胛带的协调性。有研究指出，核心稳定性是肩关节损伤的因素之一，且与肩胛骨动力障碍高度相关。因此，在肩关节的运动康复指导中，也应将核心稳定性训练纳入康复手段，目前核心稳定性训练主要有以下几种方式：

① 桥式运动：包括腹桥、侧桥、臀桥，核心区的运动范围小，强度低，主要是激活深层稳定肌肉。

② 瑞士球练习：由于瑞士球能够提高不稳定的支撑，因此利用瑞士球进行传统的核心训练如瑞士球上卷腹、后伸，利用瑞士球进行桥式运动，都可以很好地训练到核心稳定性。

③ 悬吊训练：利用悬吊训练进行核心稳定性训练的方式已经成熟。悬吊训练利用不稳定支撑面对神经肌肉控制进行调节，并且可以利用悬吊方式的改变。

结语

肩胛骨运动障碍康复治疗，主要为前期的神经肌肉控制训练，和后期的肩胛骨和核心的稳定性强化练习。需要注意的是，对SD患者的早期评估，应当首先评估患处是否有神经软组织损伤或骨结构的破坏等问题，只有先解决这些局部问题，才能继续下一步的康复干预治疗。肩胛骨的运动障碍常与肩关节损伤同时存在，康复师在解决肩关节损伤的同时，也应对肩胛骨的运动进行干预训练。

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