夜莺啼绿柳，皓月醒长空。
最爱垄头麦，迎风笑落红。
一一一宋欧阳修《小满》
763-复合ALK阴性的间变性大细胞淋巴瘤和滤泡性淋巴瘤，累及空肠和肠系膜淋巴结
复合淋巴瘤（CL）是一种罕见的现象，定义为在同一器官或肿块内同时发生多种类型的淋巴瘤。CL可能包括两个非霍奇金淋巴瘤（NHLs）或霍奇金淋巴瘤（HL）和一个NHL的组合。间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）是一种侵袭性T细胞肿瘤，其特点是多形性细胞核、丰富的细胞质和CD30的一致表达。根据间变性淋巴瘤激酶（ALK）蛋白的表达，ALCL可分为两组。滤泡性淋巴瘤（FL）是一种起源于滤泡中心B细胞的肿瘤，通常表现出至少部分滤泡性模式。鉴于不同的细胞来源，发生由ALK阴性的ALCL和FL组成的CL是极其罕见的。在这份报告中，我们提出一个这种性质的病例累及空肠和肠系膜淋巴结。
一名59岁的女性患者，两周前出现持续的上腹部不适，无任何可识别的诱发因素。她否认有发烧、盗汗或体重减轻的症状。正电子发射断层扫描-计算机断层扫描显示空肠内不规则增厚，显示最大标准化摄取值为10.50。此外，在腹腔肠系膜中发现多个结节，表现出代谢活动升高。随后，进行了手术切除空肠肿瘤。经大体检查，空肠在6.0厘米×3.5厘米处出现明显增厚。此外，发现肠系膜中有大量淋巴结肿大。
经显微镜分析，空肠组织呈弥漫性小淋巴细胞浸润，从粘膜层延伸到浆膜层。值得注意的是，一个普遍的滤泡模式（支持信息：图S1a）。在更高倍的放大镜下，观察到一小部分大的非典型淋巴细胞散布在肿瘤滤泡中（支持信息：图S1b）。这些非典型细胞的特征是其中等大小，粉红色的细胞质，圆形或肾形的细胞核，存在1-3个明显的核仁，和明显的活跃的有丝分裂象。淋巴结表现出类似于空肠形态的双群体突出物（图1a，b）。免疫组化检查（图1c-e）显示，小的非典型淋巴细胞CD20和PAX5呈阳性，同时表达CD10、BCL2和BCL6。值得注意的是，CD21在滤泡区域内呈弥漫性阳性。相反，这些细胞的T细胞标记物和CD30检测呈阴性。Ki-67标记指数显示其增殖率为15%。这些发现提示了低级别的FL。另一方面，大的非典型淋巴细胞CD3、CD5、CD2、CD7、CD8、CD30（强、弥漫、均匀）、TIA1和GranzymeB均呈阳性。CD4有部分弱染色。相反，这些细胞的CD20、PAX5、ALK（1A4）、BCL6、CXCL13、CD56和EBV编码的RNA（EBER）均为阴性。该细胞群的Ki-67标记指数显示有80%的增殖率。这些结果与ALK-阴性的ALCL的诊断相一致。此外，在FL的背景下发现BCL2重排为阳性（图1f），而通过荧光原位杂交分析，ALCL检测到BCL2、DUSP22-IRF4和TP63重排为阴性（支持信息：图S2a，b）。分别对FL和ALCL进行免疫球蛋白基因和T细胞受体（IG）和TCR)的显微解剖区进行聚合酶链反应。FL区IG基因单克隆重排阳性，ALCL区TCR基因单克隆重排阳性（支持信息：图S2c，d），从而证实了在同一器官中存在两个单克隆淋巴瘤。因此，基于形态学、免疫表型和分子检测，证实了复合ALK阴性的ALCL和FL的诊断。
图1.淋巴结表现为普遍的非典型淋巴细胞浸润，超出被膜(a).滤泡间区域的非典型淋巴细胞为粉红色胞质，圆形或肾形核(b).淋巴结内的肿瘤滤泡CD20阳性 (c).滤泡间区呈弥漫性CD3 (d)和CD30强阳性(e)。荧光原位杂交分析显示肿瘤滤泡细胞内存在BCL2基因断裂（红绿分离信号）(f)。
术后，患者接受了3个周期的奥妥珠单抗联合环磷酰胺、阿霉素、长春新碱和泼尼松（CHOP）化疗。随后的定期随访评估显示，在术后两个月内没有复发的迹象。
CL不仅包括两个明确划分的NHL组织病理学亚群，还包括HL变异与NHL共存的病例，表现在单一器官或肿块中。然而，在一个患者中连续发生两个不同的组织病理学淋巴瘤的病例不符合CL的标准。重要的是，低级别淋巴瘤转化为高级别变异并不属于CL分类，而是代表了淋巴瘤的转化。例如，FL发展为弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）或慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL）出现的经典霍奇金淋巴瘤是这种转化的典型例子。这里提出的病例，涉及ALK阴性的ALCL和FL在同一器官内并同时共存，与CL的既定定义一致。
CL仍然是一种非常罕见的现象。重要的是要认识到真实的发病率可能更高，因为在最初的显微镜评估中，不太明显的肿瘤成分很容易被遗漏。此外，大多数病例只需要有限的样本进行病理检查。目前，在现有文献中，只有CLL/SLL和套细胞淋巴瘤被证实与ALK阴性的ALCL共存。值得注意的是，目前还没有文献报道ALK阴性的ALCL和FL以复合方式共存。
驱动复合B细胞和T细胞NHL发展的潜在机制尚不清楚。一些研究表明，它可能涉及在干细胞或祖细胞水平上发生恶性转化后的双向分化，具有分化为B细胞或T细胞谱系的能力。其他提出的理论包括基因组不稳定性、EB病毒（EBV）感染的B细胞的不可控生长/成熟影响T细胞生物学，或免疫抑制因子。在本病例中，患者无自身免疫性疾病病史或既往有恶性肿瘤病史。此外，EBER原位杂交没有发现EBV感染的证据，这表明免疫因素和EBV感染可能不是这种情况下的关键触发因素。我们的假设是，多种因素可能会协同作用。阐明确切的致病机制需要在这一具体病例中进行进一步的探索。
尽管在主要的FL背景下识别一小部分ALK阴性的ALCL带来了挑战，但仍可以识别出一些诊断线索。通常，滤泡中肿瘤滤泡的排列保持相对均匀和紧凑的排列。然而，在本例中，某些滤泡之间的不规则间隔和扩张是明显的。此外，这些滤泡的外围表现出局灶性薄的边缘或由增大的细胞填充的区域，其特征是明显的不规则核和有丝分裂活性增强。这些观察结果表明，这些较大的细胞偏离了正常淋巴细胞或FL细胞的特征。这个现象必须与FL转换到DLBCL的实例相区别。免疫组化分析显示，这些大细胞表达T细胞标记物，并均匀显示CD30和TIA1染色。TCR阳性重排进一步证实了ALK阴性ALCL的诊断。
CL的管理缺乏一个普遍确立的护理标准。治疗方案的选择主要取决于更具侵袭性的亚型。在我们的特殊例子中，患者在手术干预和三个周期的奥妥珠单抗+CHOP化疗后没有复发。
总之，我们提出了一个罕见的CL病例，其中ALK阴性的ALCL表现为FL中的滤泡间生长模式。当面对滤泡性淋巴瘤或其他惰性淋巴瘤时，必须对CL的可能性保持警惕，并确保有足够的取样以避免误诊。随后，通过明智地考虑组织学形态学和免疫组化表达模式，可以可靠地建立准确的诊断。
Yang Q, Zhang T, Fang N, Sun W. Composite ALK-negative anaplastic large cell lymphoma and follicular lymphoma involving jejunum and mesenteric lymph nodes. Pathol Int. 2024 Apr 24. doi: 10.1111/pin.13433. Epub ahead of print. PMID: 38656535.
764-淋巴结
滤泡性淋巴瘤具有丰富的细胞外嗜酸性物质，模拟淀粉样蛋白沉积：一种未知的变异型，需要了解。
765-一种常见淋巴瘤的罕见组织学变异
一名没有既往病史的57岁男性因侵袭性黑色素瘤接受了皮肤切除和前哨淋巴结活检。淋巴结严重肿大，怀疑有转移。组织学评估显示非典型滤泡的增殖，这些滤泡广泛且随机地分散在淋巴结实质中（图A）。滤泡由中心细胞和相对较少的中心母细胞组成。这些滤泡极不寻常，因为与淀粉样蛋白形态特征相似的大量细胞外嗜酸性物质与淋巴瘤细胞相关（图B-C）。免疫组织化学研究显示淋巴瘤细胞对CD20（图D）、BCL-6（图E）、BCL-2（图F）和CD23呈阳性，对CD3和免疫球蛋白κ和λ轻链呈阴性（未显示）。值得注意的是，丰富的细胞外物质对CD20（图D）和免疫球蛋白也呈阳性。刚果红染色显示淀粉样蛋白沉积阴性。荧光原位杂交结果为阴性IGH-BCL2。这些结果支持滤泡性淋巴瘤的诊断。没有转移性黑色素瘤的证据。
该病例显示了普通B细胞淋巴瘤的一种极不寻常的变型，也强调了病理学医生和临床医生之间沟通的重要性，因为如果没有进行活检，该患者可能已经接受了转移性黑色素瘤治疗。
766-①慢性淋巴细胞白血病当前治疗测序 https://mdpi.com/2772528
②-间变性大细胞淋巴瘤 这么多类型！ 通用CD30+
全身性：ALK+ = 预后良好，年轻。
ALK- = 预后较差
ALK-/DUSP22+ = 预后更好？
ALK-/TP63+ = 不良预后
原发性皮肤： 良好的
prog Rx = XRT
乳房植入物： 良好的预后
Rx = Remove implant
间变性大细胞淋巴瘤( anaplastic large cell lymphoma，ALCL) 是弥漫强表达 CD30 的外周 T 细胞淋巴瘤。WHO( 2022) 淋巴瘤分类( 第 5 版) 将 ALCL分成 4 个独立实体，即:
ALK + ALCL
ALK -ALCL
原发皮 肤 ALCL
乳 房 植 入 相 关 ALCL
ALK -ALCL 具有与 ALK + ALCL 相似的形态学、免疫表型和分子通路，但缺乏 ALK 基因重排和蛋白表达，并可能 存 在 独 特 的 TP63 或 DUSP22 重 排。
ALK +ALCL 好发于儿童，预后较好，5 年总生存期( overall survival，OS) 达 70% ～ 80% 。
ALK - ALCL 患者多为中老年人，侵袭性高，预后较差，5 年 OS 为 40% ～60%。
最近研究发现 ALK -ALCL 患者的预后与遗传学改变密切相关，伴 DUSP22 重排( DUSP22-Ｒ) 的患者 5 年 OS 与 ALK + ALCL 相似，优于三阴型ALCL 患 者 ( 即 ALK、TP63、DUSP22 均 未 发 生 重排) ，而 伴 TP63 重 排 ( TP63-Ｒ) 的 患 者 预 后 最差。
依据形态学特点，ALCL 可分为
普通型( 60% )
淋巴组织细胞型( 10% )
小细胞型( 5 % ～ 10 % ) 、
“霍奇金样”型( 3% )
混合型( 15% )
普通型 ALCL 由多形性大细胞弥漫实性、黏附性生长，“Hall mark”细胞与“面包圈”细胞易见，如肿瘤在淋巴结内呈窦性生长模式，需与转移性肿瘤或 ALK +大 B 细胞淋巴瘤鉴别。
“霍奇金样”型 ALCL 类似结节硬化型经典性霍奇金淋巴瘤( nodular sclerosis classical Hodgkin lymphoma，NSCHL) ，瘤结节被纤维条带环绕，肿瘤细胞形态呈HＲS 样，位于炎细胞背景中。
两者鉴别诊断主要依靠免疫组化染色，个别病例存在 PAX5、CD15 交叉表达，因此需要多项 T、B 细胞联合标记，必要时需 IGH 和TCＲ 基因重排分析。
ALK阴性 ALCL 弥漫强表达CD30 且不表达 ALK，T 细胞抗原表达不一，呈一个或多个 T 细胞免疫表型阳性，表达 1 个或多个细胞毒性标志物，文献报道 CD3、CD7、细胞毒性分子多重表达提示 预 后 不 良。
767-在某些情况下，可能会有第二次甚至第三次额外的诊断...... 结肠腺癌和浆细胞肿瘤/多发性骨髓瘤受累。
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