前天收治了一个膜性肾病患者，男性，56岁，陕西人。病史三年半，以水肿发病，开始的时候表现为大量蛋白尿，低蛋白血症，眼睑及双下肢水肿，典型的肾病综合征表现，当时肾功能还正常。经肾穿刺活检，病理显示：早期膜性肾病。但前期治疗不规范，于1年前血肌酐开始升高，目前血肌酐260μmol/L，估算肾小球滤过率23ml/min，并存在高血压、贫血等并发症。
膜性肾病这种病理类型，不是很好，也不是很差，属于中间类型。但这个类型有个特点：膜性肾病很磨人，是个慢性子病，发展速度很慢。
膜性肾病的预后可以分为三类：
1/3的会自发缓解
1/3的经治疗后达到临床痊愈
1/3的会缓慢发展走向肾衰
所以有将近70%的膜性肾病患者与尿毒症无缘，30%的患者逐渐走向肾衰，发展速度也会很慢，会经历十几年、甚至几十年的时间发展为尿毒症。
所以，我为今天所说的这位患者感到惋惜，认为他不该这么早就肾衰竭了。为什么这么说呢？
首先，他是个膜性肾病，这个病的特点就是发展慢，不至于3年多的时间就会肾衰。
其次，他的病理分期是早期膜性肾病，肾脏病理损伤不重，这样的情况下，大概率应该属于那70%的范围里的。
那为什么本不该发生肾衰的他偏偏就肾衰了呢？而且还这么快？
在询问病史的过程中，我似乎找到了答案。
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文章开头说了，该患者存在治疗不规范的情况。怎么个不规范呢？
第一个不规范是药量不够
发病初期，在西医方面他用的是比较典型的方案：半量激素＋他克莫司，半量激素就是6片醋酸泼尼松，这没什么问题，而他克莫司服用的是每次1毫克，每日2次。每天2毫克的他克莫司对于一个成年人来说用量是不够的，所以在该方案用量半年后，患者水肿未缓解，尿蛋白一直都是3+，最后再加上血糖升高了，自己就停用了这个方案。
这个原因最多是效果不好，但不会导致肾衰。而下面这个原因则是他过早肾衰的原因。
第二个不规范用药不谨慎
在经历了半年的西药治疗效果不佳后，转而寻求中医治疗，但他去的不是正规的中医院，或医院的中医科，而是一些中医诊所，采用的是不明成分的祖传秘方、偏方，这样断断续续的吃了三年，水肿时轻时重，也会完全消失的时候。但尿蛋白始终未缓解，最少的时候也是2+。
这里并不是贬低中医，也不是对中医有偏见，而是告诉大家要谨慎对待成分不明的药物，因为不合理的药物应用会导致肾脏损伤。药物对肾脏的损伤主要是肾小管间质。
该患者的肾穿刺报告上描述的肾小管间质损伤较轻，而本次全面检查后发现反映肾小管间质损伤的证据较多，如α1微球蛋白、β2微球蛋白、尿胱抑素C、尿NGAL、尿NAG酶都升高了，由于肾功能损伤不该出现低钾血症（血钾2.9）和尿酸正常（初始尿酸570、现在180），这都是由于肾小管损伤导致的现象。
在该患者的身上，再也找不出其他可以导致肾小管间质损伤的原因了。所以，基本可以确定是长期口服中药偏方、秘方导致的肾衰竭。
虽然现在血肌酐260了，虽然估算的肾小球滤过率只有23，处于慢性肾脏病4期了，但他的肾脏还没有萎缩，又是肾小管损伤，所以这是不幸中的幸运，还有机会挽救一部分肾功能。
最后给这位患者的治疗方案是半量激素＋环磷酰胺，积极的抗凝治疗，结合中医（非口服中药）增加肾脏供血，观察半月后复查，到时候再评估病情，希望他能有个好结果。
通过今天的这个病例，希望能带给大家一些思考和启发，避免走弯路。
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