如何设置PEEP

我们知道，对于ARDS患者PEEP的设置是非常重要和关键的，也是我们主要的治疗手段和措施之一。如何设置一个最佳PEEP对ARDS患者的预后有着非常关键的作用，今天，我们就如何设置PEEP来做一个讨论。

急性呼吸窘迫综合征

(Acute Respiratory Distress Syndrome,ARDS)

由各种肺内、外致病因素（心源性除外）所致的，以弥漫性肺泡-毛细血管膜损伤为病理特征的急性呼吸衰竭，临床表现为顽固性低氧血症和呼吸窘迫^【1】。

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影像学与呼吸力学【徐磊】

▼ Berlin定义

已知诱因或新出现或原有呼吸系统症状加重后一周内发病。

影像学改变：

• 仍然认定双肺浸润改变诊断ARDS,可以行CT检查较胸片更准确

• 双肺透光度减弱，不能完全用胸腔积液、叶/肺不张或结节来解释

• 不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释的呼吸衰竭

• 如果没有ARDS的危险因素时可行超声心动图等检查排除静水压性肺水肿

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Estimation of Driving Pressure During Assisted Ventilation【杜斌】

用氧合指数来进行轻、中、重度的分型：

氧合指数：200-300之间，属于轻型ARDS

氧合指数：100-200之间，属于中度ARDS

氧合指数：＜100，属于重度ARDS

对于上PEEP来说，PEEP治疗ARDS主要是在中重度的患者，轻度患者一般采用高量吸氧，或者有一些无创的机械通气。中、重度患者，上了有创机械通气时，设置的PEEP对于患者的氧合改善也是至关重要的。

▼ ARDS病理生理改变^【2】

▼ 根据ARDS的严重程度可供选择的治疗方法

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ARDS phenotypes Hyper-/hypoin flammation:Holygrail?【邱海波】

PEEP概念

呼气末正压：吸气由病人或呼吸机产生，而呼气末借助装在呼气端的限制气流的活瓣等装置，使气道压力高于大气压。

PEEPi

指在呼气相，气道提前闭合或小气道部分萎陷，导致呼气相阻力增加，使在呼气末肺泡内压力维持正压，称自身呼气末正压或内源性呼气末正压。

PEEPi的发生原因

1、呼气气流受限：各种原因导致呼气气流受限，使呼气时间小于肺内气体排空实际需要时间，在呼气末产生不同程度的PEEPi

2、肺的顺应性增加：弹性回缩力下降，使肺内气体排空实际需要时间延长，产生不同程度的PEEPi。如COPD病人

3、呼气时间缩短：

a：呼吸频率加快使吸气相和呼气相时间比减小，呼气相时间缩短，肺内吸入的气体难以在有效的时间内完全排出，形成PEEPi

b：机械通气时模式和参数设置不当，使呼气时间相对或绝对缩短，形成PEEPi

应对PEEPi的策略

合理应用外源性PEEP:临床研究表明，予一定水平的外源性PEEP可改善PEEPi对患者的不利影响。因为适量的外源性PEEP可打开呼气末远端陷闭的小气道，达到治疗的目的。

PEEP的作用原理

1、呼气末正压的顶托作用→呼气末小气道开放→利于CO2排出

2、呼气末肺泡膨胀→功能残气量(FRC)↑→利于氧合

功能残气量：正常安静状态下，呼气末残留在肺内的气体量

临床PEEP常用调节范围

1、1~5cmH2O(0.7-3.7mmHG)预防性应用PEEP,维持肺泡膨胀，增加功能残气量；(1mmHG=1.33cmH2O)

2、5~20cmH2O适用于升高氧浓度至60%仍不能使PaO2保持在60mmHg以上者

3、大于20cmH2O适用于治疗困难的低氧血症，对循环影响较大应注意使用时间

PEEP对呼吸循环功能的影响

1、应用PEEP可以防止肺泡萎陷，功能残气量(FRC)增加，气体交换面积增加

2、应用PEEP可以改善肺的顺应性，在ARDS病人采用PEEP治疗，可以增加肺的顺应性，改善通气和氧合状态

3、PEEP使正常胸内压增加，静脉回流阻力增大，回心血量减少，心输出量下降，血压下降

4、应用PEEP可以使肺泡处于持续扩张状态

5、应用PEEP可以改善通气

• 血流比(VA/Q)，减少

• 肺内分流，改善氧合

肺部病变时，肺动脉中的静脉血没有与肺泡气体接触，进行气体交换即进入肺静脉，形成肺动静脉样分流

1

临床经验判断法

采用容量控制通气(VCV)时，加PEEP后气道压不升反降，则塌陷肺泡被打开，单位肺泡压力降低；压力控制通气(PCV)时，加PEEP后，潮气量不减反增，则说明此压力下更多肺泡被打开参与通气，达到最佳PEEP值。

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2

最佳氧合法

开始设置3~5cm H2O PEEP,根据氧合情况每次增加2-3cm H2O PEEP，在FiO2≤ 0.6时能满足PaO2≥ 60mmHg，PaO2/FiO2≥ 300mmHg的PEEP为最佳PEEP。

方法：交替提高PEEP和FiO2的水平，以达到氧合目标。

优缺点比较

优点：简单方便，临床最为常用

缺点：因为FiO2也在提高，PEEP维持肺复张的效应如何并不明确

3

低位折点法

• 传统的大注射器法(1975年)
• 气道闭合法(1999年)
• 低流速法获得静态P-V曲线(1999年)

P-V曲线吸气支的低位拐点上加2cmH2O作为最佳PEEP

优缺点比较

优点：利用弹性力学特征，比较符合病理生理

缺点：

1.影响顺应性的因素十分复杂，很大程度受潮气量、肺力学干扰

2.某些研究发现使用更高的压力，效果更好

3.患病肺的P-V曲线上不一定总存在拐点

4

利用PaO2变化率设置PEEP

方法：绘测PEEP-PaO2曲线

优缺点比较

优点：临床操作容易、劳动强度不大

缺点：

1.动脉氧合还依赖于心输出量，混合静脉氧饱和度和低氧性肺血管收缩等因素

2.特殊情况下，在肺的不同部位，肺泡复张和过度膨胀同时存在，氧分压的变化不能灵敏地检测到发生肺损伤的危险

5

肺牵张指数法

肺牵张指数：机械通气过程中肺顺应性的变化。

方法：监测压力一时间曲线（吸气支）。曲线回归法算得方程P=a×time^b十c。b值即为牵张指数。选择b=1时的PEEP值，但目前该法还处于动物研究阶段。

PEEP水平不足呼气末有肺泡塌陷，PEEP水平过高，吸气相肺泡过度膨胀。b=1时肺顺应性保持不变，提升PEEP水平合适精准测定肺牵张指数的条件：

• 完全镇静肌松

• 持续气道低流量送气

• 整个气道阻力在吸气相保持不变

6

跨肺压法

测定食管内压力得到胸膜腔压力，当呼气末气道压≥食管压，跨肺压0cmH2O，此时为最佳PEEP。

7

胸部CT导向的PEEP设置

• 病人需要搬动到CT室
• 有射线，需要时间
• 不能随时调整

8

电阻抗成像(EIT)法

可直观清晰反映肺通气情况，准确可靠，但需使用特殊设备。

对于EIT法，目前来说仍然不能得到很好的推广，但是这也是一个发展的方向和趋势，可以更好的来通过PEEP设置看到。

综上所述，我们所讲的八种PEEP设置方法，可能还有一些遗漏的，在临床过程中，哪一种更适合，或者我们有哪一种条件我们就用哪种条件，比如临床经验方法、PEEP递增法、最佳氧合法等等，都是在临床上可以使用的。当然对于一些有条件的病人，我们能够精准的设置PEEP，可能对患者的预后更加有利。

参考文献

[1] ARDS Definition Task Force. JAMA.2012 Jun 20; 307(23): 2526-33

[2] Bermard GR ,et al.AJRCCM,1994,149:818-824