ESC指南代表ESC的观点，是在出版时仔细考虑科学和医学知识以及现有证据后制定的。如果ESC指南与相关公共卫生当局发布的任何其他官方建议或指南之间存在任何矛盾、差异和/或模糊，特别是在良好使用卫生保健或治疗策略方面，ESC不承担责任。鼓励卫生专业人员在进行临床判断时，以及在确定和实施预防、诊断或治疗医学战略时，充分考虑到ESC指南；然而，ESC指南并不以任何方式推翻卫生专业人员的个人责任，即在考虑每个患者的健康状况并与该患者以及在适当和/或必要时与患者的护理人员协商的情况下，做出适当和准确的决定。ESC指南并不免除卫生专业人员充分和仔细考虑主管公共卫生当局发布的相关官方更新建议或指南，以便根据其各自的道德和专业义务，根据科学公认的数据管理每个病人的病例。卫生专业人员也有责任在开处方时核实与药物和医疗器械有关的适用规则和条例。
一般风险降低策略
心血管危险因素和生活方式干预
在NCS之前，控制CV风险因素（包括BP、血脂异常和糖尿病）很重要。有关BP和糖尿病的术前管理，请分别参见第6.8节和第6.13节。
虽然干预前生活方式的改变可以降低一些围手术期并发症的风险，但对心血管并发症的影响尚未得到充分探索。在手术前推荐的生活方式改变中，戒烟是RCT中记录最好的。吸烟与较高的术后30天并发症发生率相关。对RCT的回顾显示，在术后6个月内戒烟有效果，按风险比计算，任何术后并发症明显减少（HR) 0.42 (95% CI，0.27–0.65)，尤其是伤口感染 (HR，0.43；95% CI， 0.21–0.85)。关于戒烟时间，观察性研究的回顾显示与更好的戒烟手术结果相关手术前 ＞4周，每增加一周可进一步改善19%。
术前运动计划仅在小型RCT中进行了测试，最近的评论显示术后并发症的相对风险(RR)降低了67% (RR，0.33；95% CI，0.17–0.61)。对于计划进行重大或复杂择期手术的患者，可以考虑进行术前锻炼计划。不建议在手术前立即减轻肥胖患者的体重。
推荐表11——生活方式和心血管危险因素的推荐
药理学
β受体阻滞剂
β受体阻滞剂通过降低收缩力和心率来减少心肌耗氧量。β受体阻滞剂也是有效的抗心律失常药物。此外，一些β受体阻滞剂，如美托洛尔，通过抑制中性粒细胞在急性环境中的过度激活，对急性炎症反应有影响。这些特性意味着β受体阻滞剂已经成为NCS患者中测试最频繁的心脏保护剂。几个RCT评估了围手术期β阻滞对不同风险状况患者临床终点的影响（见补充数据，第3.1.1节）。类型、剂量和滴定、开始时间、β受体阻滞剂治疗的持续时间、手术类型和受试者的风险概况在研究之间存在显著差异，使得比较变得复杂。
关于术前启动β受体阻滞剂的问题一直是一个激烈争议的问题（见补充资料，第3.1.1.1节）。关于这一主题的最大和最新的试验是围手术期缺血评估(POSA-1)试验，纳入了8351名患有或有动脉粥样硬化疾病风险的患者，在NCS之前没有使用β受体阻滞剂。患者随机接受琥珀酸美托洛尔缓释片，每日200毫克，或在手术前2～4h开始安慰剂治疗，并维持30天。美托洛尔的主要结局（CV死亡、非致命性心肌梗塞和非致命性心脏骤停的综合）明显低于非美托洛尔(5.8% vs. 6.9%[P=0.04])。美托洛尔显著降低MIS、冠脉血运重建和房颤。然而，美托洛尔组的全因死亡、卒中和临床意义上的低血压或心动过缓的发生率明显高于对照组。HOC后分析显示，低血压是死亡和卒中的最大归因风险，大剂量的美托洛尔延长可能在随访中的不良事件中发挥作用。
还报告了几项荟萃分析、系统综述和观察性研究（见补充数据，表S4)。总的来说，在大多数分析中，在NCS前开始使用β受体阻滞剂与净临床获益无关，但它们可能对具有高CV风险特征或正在接受高风险手术干预（包括血管干预）的患者有益。当接受NCS的CAD患者开始口服β受体阻滞剂时，可考虑使用阿替洛尔或比索洛尔作为首选药物。
在术前接受长期β受体阻滞剂治疗的患者，建议在围手术期维持这些治疗。五项观察性研究报告了术前停用β受体阻滞剂后死亡率的增加。在手术后2天内中断这种治疗可能会使房颤的风险增加一倍。
术后心动过速最初应该导致对根本原因的治疗—例如低血容量、疼痛、失血或感染—而不是简单地增加β受体阻滞剂的剂量。当需要使用β受体阻滞剂时，围手术期β受体阻滞剂的最佳持续时间无法从随机试验中得出。根据一项包含14 967 名患者的随机对照试验的荟萃分析，β受体阻滞剂可降低NCS术后AF的风险；然而，这是以增加心动过缓、低血压和中风的风险为代价的。
超短效β受体阻滞剂艾司洛尔和兰地洛尔具有起效快、半衰期短的理论优势。值得注意的是，兰地洛尔降低血压的程度低于艾司洛尔。与心脏手术相比，在NCS后使用兰地洛尔预防AF的证据不够有力且不一致。β受体阻滞剂预防房颤的时机尚不清楚，大多数使用短效药物的预防方案是在术中开始的。
胺碘酮
胺碘酮是预防术后AF最常用的药物，在一项评估不同抗心律失常药物(AAD)的荟萃分析中NCS的风险降低了58%，但可能会引起相关的非心脏副作用。在另一项荟萃分析中，胺碘酮（口服或静脉内[i.v.]）和 β 受体阻滞剂在减少术后AF方面同样有效。在另一项前瞻性RCT中，β 受体阻滞剂联合胺碘酮在减少术后AF方面优于单独使用β受体阻滞剂。应该指出的是，后两项研究是在接受心脏手术的患者中进行的。
总体而言，虽然预防性胺碘酮似乎可以降低AF的发生率，但与常规使用相关的临床益处尚不清楚。
他汀类药物
尽管在接受手术的患者中广泛使用他汀类药物，但评估围手术期开始他汀类药物治疗效果的随机对照试验很少。这应该与已经接受他汀类药物治疗的患者分开看待。心血管疾病或心血管疾病高危患者长期使用他汀类药物已得到公认。
观察性数据表明他汀类药物在围手术期的潜在益处。在一个包含180 000 名接受NCS的退伍军人的大型回顾性观察队列中，在手术当天或术后当天使用他汀类药物与死亡率降低相关（RR，0.82；95% CI，0.75–0.89）。在一项使用出院和药房记录的回顾性队列研究中也看到了类似的结果。尽管两项研究都使用倾向匹配来减少偏倚，但这些分析容易混淆，尤其是在使用出院和药房记录时。因此，随机对照试验提供了更可靠的效果估计，例如：使用阿托伐他汀负荷剂量(LOAD)降低手术并发症的风险试验研究了648名未使用过他汀类药物的患者，其中24%有CVD病史，49%有糖尿病。在这项随机、安慰剂对照试验中，患者在手术前18小时内接受负荷剂量的阿托伐他汀80毫克，然后每天40毫克，持续7天。使用阿托伐他汀并未降低重大事件的风险（全因死亡率、非致死性心肌梗死或30天卒中[HR，0.87；95% CI，0.60-1.26；P=0.46]）。然而，该试验不足以得出明确的结论。此外，一些荟萃分析显示出模棱两可的结果，并且大多数研究的规模有限，不到100名患者。
因此，不推荐常规围手术期开始他汀类药物治疗。然而，对于已经有使用他汀类药物指征的患者，应考虑在围手术期进行治疗，特别是对于计划进行高风险手术（例如血管手术）的患者。
肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂
围手术期使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)抑制剂的数据尚无定论。大多数研究表明，继续使用RAAS抑制剂会增加围手术期低血压的风险，因此会增加血管加压药和正性肌力药的使用率。此外，术中低血压及其持续时间与终末器官损伤有关，包括肾损伤、心肌损伤和中风。在一项包含275名受试者的小型试验中，随机分为继续使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或省略最后一次术前ACEI剂量，随机分配到手术前省略最后一次剂量的患者术中低血压发生率较低率（76/137 [55%] vs. 95/138 [69%]），并且血管加压药使用的可能性较小。另一方面，手术后高血压在遗漏组中更为常见。此外，在一项由4802名接受NCS并使用ACEI或血管紧张素受体阻滞剂(ARB)的患者组成的观察性队列研究中，在手术前24小时停用这些药物与降低术中低血压的风险相关（调整后的RR， 0.80；95% CI，0.72–0.93；P＜0.001），并与包括全因死亡率、卒中和MI的复合终点降低相关（调整后的RR，0.82；95% CI，0.70–0.96；P=0.01)；该队列中8%的患者被诊断为HF，其中RAAS抑制剂是药物治疗的基石。一项包括9项研究（5 项 RCT和4项队列研究）在内的系统评价显示，在手术当天早上停用ACEI/ARB与死亡率或MACE无关；然而，它确实证实了停止治疗与较少的术中低血压相关（OR，0.63；95% CI，0.47-0.85）。如果ACEI/ARB在NCS之前被停用，应尽快重新启动，以防止意外的长期遗漏。没有关于血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)围手术期影响的数据，但与使用ACEI的患者相比，低血压更常见。
该领域的一些重要RCT正在进行中：肾素-血管紧张素系统抑制剂持续与停药对大手术后结果的影响试验STOPorNOT(NCT03374449) 和POISE-3试验(NCT03505723)均在评估低血压避免策略与对 NCS后30天随访的患者血管死亡和主要血管事件风险的高血压避免策略。
钙通道阻滞剂
钙通道阻滞剂(CCB)对心肌氧供需平衡的影响使其在理论上适用于降低风险的策略。评估CCB围手术期效果的随机试验的相关性受到其规模小、缺乏风险分层以及缺乏心脏死亡和MI的系统报告的限制。一项荟萃分析汇集了11项随机试验，共1007名患者。在汇总分析中，CCB治疗显著减少了心肌缺血和室上性心动过速(SVT)的发作次数。然而，只有当两个终点相结合时，死亡率和MI的降低才达到统计学意义（RR，0.35；95% CI，0.08-0.83；P=0.02）。相比之下，一项对1000名接受急性或择期主动脉瘤手术的患者进行的病例对照研究表明，二氢吡啶的使用与围手术期死亡率的增加独立相关。这些观测数据可能因使用CCB的适应症而存在偏差。对于已经使用CCB的患者，尤其是患有血管痉挛性心绞痛的患者，建议在围手术期继续使用CCB，但在手术当天暂停给药以避免术后低血压。
α-2 受体激动剂
α-2受体激动剂可减少神经节后去甲肾上腺素的输出，因此可能会减少手术期间的儿茶酚胺激增。欧洲Mivazerol 试验随机分配了1897名接受中危或高危NCS的IHD患者。Mivazerol 并未降低整个人群的死亡或MI发生率。然而，它确实降低了接受血管手术的904名患者亚群的死亡率。国际围手术期缺血性评估2 (POISE-2) 试验将10010名接受NCS的患者随机分配至可乐定或安慰剂组。可乐定并没有降低一般或接受血管手术的患者的死亡率或非致死性MI（RR，1.08；95% Cl，0.93-1.26；P=0.29），但它确实增加了临床上重要的低血压的风险（RR， 1.32；95% Cl，1.24–1.40；P＜0.001）和非致命性心脏骤停（RR，3.20；95% Cl，1.17–8.73；P=0.02）。
利尿剂
利尿剂常用于高血压或心衰患者。一般来说，高血压的治疗应持续到手术当天，并在可能的情况下恢复口服。然而，继续使用利尿剂作为抗高血压治疗的益处尚不清楚，可以考虑使用其他抗高血压药物。在HF中，应提前调整利尿剂的剂量，以在术前达到最佳的体液平衡，并避免体液潴留或脱水。
任何接受利尿剂的患者都应考虑电解质紊乱的可能性。据报道，高达36%的接受手术的患者（主要是NCS）发生低钾血症。应特别注意易发生心律失常的患者。任何电解质紊乱，尤其是低钾血症和低镁血症，应在手术前适时纠正。无症状患者的急性术前补充可能带来的风险多于益处；因此，轻微的无症状电解质紊乱不应延误急性手术。
在围手术期，应仔细监测HF患者的容量状态，并使用袢利尿剂或液体进行优化。然而，回顾性数据表明，术中使用利尿剂可能会增加NCS后急性肾损伤(AKI)的风险。
伊伐布雷定
心率是NCS后围手术期心肌梗死（也可能是死亡）的独立且可改变的危险因素。伊伐布雷定是一种负性变时剂，没有相关的降血压作用，因此可能是β受体阻滞剂的替代品。然而，关于伊伐布雷定对接受NCS的高危患者的价值的研究很少。伊伐布雷定在非心脏手术中的小型（78 名患者）围手术期心脏保护（PROTECTIN）（NCT04436016）试验正在进行中。
钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂
钠-葡萄糖协同转运蛋白2 (SGLT-2) 抑制剂的使用正在增加，因为已证实对2型糖尿病(DM)患者的心血管有益，并且对HF和肾功能不全患者的预后有益。血糖正常的糖尿病酮症酸中毒(EDKA)是一种罕见但严重的并发症。虽然随机对照试验中使用SGLT-2抑制剂的发生率没有显着增加，但一些病例报告表明，在使用SGLT-2抑制剂的患者（非心脏）手术后偶尔会发生EDKA。一项系统评价表明，促发因素包括糖尿病药物变化、饮食调整和并发疾病。美国食品和药物管理局(FDA)建议在预定手术前至少中断SGLT-2抑制剂治疗3-4天，并警惕与EDKA相关的症状，促使测量酮体。
推荐表12——药物治疗推荐
b.p.m.，每分钟节拍；CAD，冠状动脉疾病；HF，心力衰竭；NCS，非心脏手术；RAAS，肾素-血管紧张素-醛固酮系统；RCRI，修订后的心脏风险指数；SGLT-2，钠-葡萄糖协同转运蛋白2。
a 推荐等级。
b 证据水平。
c 理想情况下，至少在手术前1周开始，从低剂量开始，根据目标心率进行剂量滴定。目标是静息心率60–70b.p.m. ，收缩压 ＞100 mmHg。
d 根据RCRI评分，缺血性心脏病、脑血管疾病、肾功能不全或糖尿病。
e 理想情况下，治疗应在手术前30至（至少）2 天之间开始，从低剂量开始，并应在术后继续。
抗血栓药物的围手术期处理
对服用抗血栓药物并需要手术或侵入性手术的患者进行管理时，应考虑与患者和手术相关的出血和血栓形成风险。此外，必须考虑使用的抗血栓药物的药代动力学和药效学特征（表7和表8）。表9显示了与不同类型干预措施相关的出血风险。需要长期抗血栓治疗的患者的风险评估和决策具有挑战性，因为围手术期抗血栓治疗、出血、血栓事件（MI和中风）和死亡率。因此，干预前的跨学科风险评估至关重要，以便对与患者相关的缺血和出血风险（例如心脏病专家、神经学家、血管专家和血液学家）和手术风险（外科医生和麻醉师）进行分类。应与患者和治疗的全科医生沟通有关抗血栓治疗指定持续时间的干预时间信息。
抗血小板
单一抗血小板治疗
在服用阿司匹林进行一级预防的患者中，缺血事件的风险很低，可以在NCS之前停用阿司匹林。根据临床实践中心血管疾病预防指南，阴性/中性试验和2021年ESC对CVD一级预防的建议，在中低风险动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险患者和/或高出血风险患者术后应考虑永久停药。
由于更好的风险收益比，阿司匹林在长期预防已确诊心血管疾病患者新的心血管事件方面具有确定的作用。POISE-2试验是围手术期阿司匹林在接受NCS的患者中最大的随机安慰剂对照试验。
表7：抗血小板药代动力学和药效学特征
表8：口服抗凝剂的药代动力学和药效学特征
表9：非心脏手术类型的出血风险
图5：非心脏手术患者抗血小板治疗的建议。
ACS，急性冠状动脉综合征；DAPT，双重抗血小板治疗；GPI，糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂；PCI，经皮冠状动脉介入治疗；N，no；NCS，非心脏手术；Y，是。
a：由以下至少一项定义的围手术期支架血栓形成的高风险：抗血小板治疗下的支架血栓形成史，左心室射血分数降低(＜40%)，糖尿病控制不佳，肾功能严重受损/血液透析，最近的复杂PCI (即严重钙化病变，左主PCI，慢性完全闭塞，分叉/挤压技术，旁路移植PCI)或支架置入不良/残留解剖。
b：术后尽快(48小时内) 进行跨学科风险评估后恢复。
c：有关剂量，请参见图7。
该试验将10 010例患有CVD或CV风险增加的NCS患者随机分为阿司匹林或安慰剂。根据患者在研究前是否没有服用阿司匹林或已经服用阿司匹林进行分层；33% 的患者有已知的血管疾病(23% CAD，9% PAD和5% 卒中)。阿司匹林在30天时没有降低死亡率或非致死性MI的发生率(安慰剂组7.0%对7.1% [HR，0.99；95% CI，0.86-1.15；P=0.92])。与安慰剂组相比，阿司匹林组的大出血更为常见(4.6% vs. 3.8% [HR，1.23；95% CI，1.01-1.49；P=0.04])。无论患者在研究之前是否服用阿司匹林，主要结局结果相似，并且在有或无血管疾病的患者中也相似。
在对先前接受过PCI的470例患者(＜5%)的事后分析中，使用阿司匹林与死亡或MI (HR，0.50；95% CI，0.26-0.95；P=0.036) 和单独MI (HR，0.44；95% CI，0.22-0.87；P=0.021)，而在这种情况下，主要或危及生命的出血风险并未显著增加。尽管该分析存在一些局限性，但它支持以下观点：在既往接受PCI的患者中，围手术期使用阿司匹林的缺血性获益大于出血风险。因此，在既往接受PCI的患者中，如果没有非常高的出血风险，则应在围手术期继续使用低剂量阿司匹林。
在接受经导管主动脉瓣植入术(TAVI)的患者中，没有其他口服抗凝(OAC)治疗的适应症，最近基于RCT的指南推荐小剂量阿司匹林作为标准治疗。没有随机数据可用于评估TAVI对单独接受NCS的阿司匹林后患者的停药与持续服用阿司匹林。
如果出血风险超过潜在的CV益处，则应停用阿司匹林。对于围手术期出血风险较高的患者(如脊柱手术或某些神经外科或眼科手术)，应停用阿司匹林至少7天。
在极少数情况下，由于最近的试验结果和2020 ESC指南的建议，慢性冠状动脉综合征(CCS)患者可能会接受氯吡格雷单药治疗无持续性ST段抬高的患者急性冠状动脉综合征；因此，需要基于氯吡格雷的单次抗血小板治疗(SAPT)的围手术期管理。已经达成共识，建议在高出血风险患者中短暂中断P2Y12抑制剂单药治疗。
图6：选择性非心脏手术前经皮冠状动脉介入治疗后P2Y12抑制剂中断。
LoE，证据水平；MI，心肌梗死；N，no；PCI，经皮冠状动脉介入治疗；Y，是。
a：如果非ACS/非高危患者在6个月内进行大手术，建议在ACS/高危患者在12个月内进行24小时导管室服务。
b：围手术期支架血栓形成的高风险由以下至少一项定义：心肌梗死复发史，抗血小板治疗支架血栓形成史，左心室射血分数降低(＜40%)，糖尿病控制不佳，肾功能严重受损/血液透析，近期复杂PCI (即严重钙化病变，左主PCI，慢性完全闭塞，分叉/挤压技术，旁路移植PCI)，支架置入不良/残留解剖。
c：Class Ⅲ LoE C；d：Class Ⅱa LoE B ；e：Class Ⅰ LoE A ；f：Class Ⅲ LoE B ；g：Class Ⅱb LoE B ；h：Class Ⅱa LoE B ；i：Class Ⅰ LoE A。
作为PCI/ACS后降级策略的一部分，或由于近期中风，PAD或阿司匹林不耐受而接受P2Y12抑制剂单药治疗的患者可能需要对该单药治疗进行围手术期管理。在这些情况下，需要对围手术期出血与缺血性风险进行仔细的跨学科评估，并且基于围手术期出血和缺血性风险的个人决定(例如，P2Y12单药治疗下的手术，改用阿司匹林，短暂中断或在围手术期桥接) 可能是适用的，尽管缺少这些不同疗法的证据。应该认识到，替格瑞洛或氯吡格雷单药治疗缺血的效果明显低于与阿司匹林联合用药时的效果。
双重抗血小板治疗
PCI术后患者推荐使用除阿司匹林外的P2Y12抑制剂。PCI后第一年主要NCS的发生频率为4%，最常见的是骨科，腹部和血管手术。其他观察数据分别报告了PCI后30天，6个月和1年1%，5% 和9% 的NCS累积发生率。
图7：与静脉抗血小板药物桥接。
ASA，乙酰水杨酸；FU，随访；LD，负荷剂量；NCS，非心脏手术；o.d.，每天一次。
阿替罗非班：0.1µg/kg/min；如果肌酐清除率为50ml/min，则调整至0.05µg/kg/min。
依替巴肽：2.0µg/kg/min；如果肌酐清除率为50ml/min，则调整至1.0µg/kg/min。直到口服P2Y12抑制剂治疗是可能的。在72小时内从P2Y12抑制剂开始，以0.75μg/kg/min的剂量停用至少48小时，最多7天。
潜在CVD或支架植入的风险比例仍然不确定。NCS后MACE的危险因素是: 从PCI到手术的时间，第一个月的风险最高；ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的原发性PCI；双重抗血小板治疗(DAPT)中断/停药；和病变特征，包括开口和远端病变。手术的紧迫性是进一步的危险因素。NCS的ESC/ESA分类是一种经过验证的工具，可用于预测手术类型对MACE的影响。
一项对观察性数据的荟萃分析表明，停用氯吡格雷至少5天可将再次手术的大出血风险降低50%，而不会增加MACE或死亡风险。其他观测数据表明，短暂的DAPT中断导致MACE增加。但是，这些非随机数据可能因手术的类型和紧迫性而存在偏差。值得注意的是，支架血栓形成的预后似乎比从头冠状动脉闭塞的预后差(并且取决于支架的部署部位)，最近冠状动脉支架植入术的患者中DAPT的过早中断是支架血栓形成的最强预测指标。
因PCI而接受DAPT治疗的患者的首选治疗是延迟选择性NCS，直到完成DAPT的整个疗程(选择性PCI后6个月和ACS后12个月)。然而，最近的几项试验表明，在植入现代DES后将DAPT持续时间缩短至1-3个月与低和中等风险患者的MACE和支架血栓形成的可接受率相关。根据这些较新的数据，建议延迟时间敏感的NCS，直到至少1个月的DAPT治疗完成。在高危CV患者中，例如由于ACS引起的，在对时间敏感的NCS之前，应考虑至少3个月的DAPT持续时间。参见图5，在重启氯吡格雷之前推荐的DAPT持续时间(LD 300mg)，随后是75mg o.d，或cangreorb（坎格雷洛）输注。一旦停用P2Y12抑制剂，应在患者仍服用阿司匹林时进行手术。
最近出现了长期DAPT的迹象。高缺血性风险的患者应考虑长期DAPT (超过1年) 使用氯吡格雷，普拉格雷或替格瑞洛，除阿司匹林外，还应考虑使用氯吡格雷，普拉格雷或替格瑞洛，对于中度缺血性风险的患者，在无重大或危及生命的出血风险增加的情况下可考虑使用。当需要NCS时，对于DAPT的这些其他适应症，建议停用P2Y12抑制剂3-7天 (取决于P2Y12抑制剂)。
抗血小板作用的降低
外科医生和心脏病专家应讨论最近接受PCI并计划进行NCS的患者的抗血小板治疗的管理，因此，可以考虑在抗血小板治疗中危及生命的手术出血的风险(由外科医生评估) 和由于DAPT过早停用而导致危及生命的支架血栓形成的风险(由心脏病专家评估) 之间的平衡(图5和图6)。在平衡风险时，还需要考虑(主要) 出血导致的MACE风险增加。
当不能推迟时间敏感手术并在推荐的DAPT上进行时，建议降级或缩短DAPT。这可能包括从更有效的P2Y12抑制剂普拉格雷或替格瑞洛转换为氯吡格雷，或停止阿司匹林和使用普拉格雷或替格瑞洛单药治疗。如果这两种选择都不被认为是足够的，可以考虑提前停用P2Y12抑制剂。如果需要停药，则需要在手术前停用替格瑞洛3-5天，氯吡格雷5天，普拉格雷7天。
在有DAPT适应症的患者中，应在不停用阿司匹林的情况下进行手术。阿司匹林可以作为最后一项措施停用，只有出血风险非常高，缺血风险相对较低。然而，这种外科手术应在24h/7d导管插入实验室可用的医院中进行，以便在围手术期缺血事件的情况下立即治疗患者。
尽管通常不建议使用，但与i.v.药物(eptifibatide/tirofiban或cangrelor) 可能适用于在NCS前DAPT不能中断的罕见情况(例如，在支架血栓形成风险非常高、心肌梗死复发病史、近期PCI的患者中) (见图5和图7)。
对于接受抗血小板治疗，围手术期出血过多或危及生命的患者，建议将输注血小板作为纾困策略。然而，替格瑞洛及其活性代谢物也可能抑制输注血小板的聚集。实验数据表明，白蛋白的给药与替格瑞洛结合并降低其对血小板聚集的抑制作用。用于中和替格瑞洛的单克隆抗体片段(PB2452)正在开发中，但尚未临床可用。
血小板功能指导的抗血小板治疗围手术期管理
血小板功能检测在围手术期具有几个理论优势，包括：
①识别接受抗血小板治疗的患者，这些患者在手术相关出血风险增加；
②抗血小板治疗停止后择期手术的个体化时机；
③指导出血并发症的治疗。
然而，在接受NCS的患者中，与出血相关的最佳测定或通用截止值均未定义和验证。
建议表13-非心脏手术患者使用抗血小板治疗的建议
ACS，急性冠脉综合征；DAPT，双联抗血小板治疗；NCS，非心脏外科手术；NSTE-ACS，非ST段抬高-急性冠脉综合征；PCI，经皮冠状动脉介入治疗；STEMI，ST段抬高型心肌梗死。
口服抗凝药
大约四分之一接受抗凝治疗的患者在2年内需要外科手术或侵入性手术。口服抗凝剂(OAC)治疗的围手术期管理取决于手术和患者相关因素以及特定的OAC剂（维生素K拮抗剂[VKA]或非维生素K拮抗剂口服抗凝剂[NOAC])。图8是NCS患者OACS管理建议的摘要。
手术相关因素包括干预的紧迫性和手术相关出血风险（反映出血发生的风险和如果出血发生不良结局的风险）（见表8）。机械压迫不可行的手术具有严重出血并发症的高风险。
与患者相关的因素包括年龄、个人血栓风险、出血并发症史、肾功能、伴随用药、共病等。需要逆转剂的患者在围手术期需要仔细监测止血参数，评估血栓和出血风险，因为逆转剂可能不充分或可能发生血栓前反跳。在后一种情况下，应就早期恢复抗凝治疗做出跨学科的决定。
图8:非心脏手术患者口服抗凝治疗的管理建议。
CHA2DS2-VASC、充血性心力衰竭、高血压、年龄≥75岁、糖尿病、脑卒中、血管疾病、年龄65～74岁、性别类别（女）；CS，非心脏外科手术；NOAC，非维生素K拮抗剂口服抗凝剂；VKA，维生素K拮抗剂；VTE，静脉血栓栓塞；N，没有；Y，是的。
机械性主动脉瓣置换(AVR)和任何血栓栓塞风险因素（房颤、既往血栓栓塞、严重左室功能不全、高凝状态），或老一代机械性AVR或机械性二尖瓣置换。近期卒中，3个月，VTE复发风险高（如抗凝血酶3缺乏或蛋白C和/或S缺乏），左心室心尖部血栓，心房颤动，卒中风险极高。用普通肝素或低分子肝素桥联。例如＞3个月卒中/VTE。关于NCS期间的NOAC管理，见图9和图10。
维生素K拮抗剂
目前使用的药物有三种：华法林（半衰期36-48小时）、醋硝香豆素（半衰期12小时）和苯丙香豆素（半衰期100小时）。
机械性心脏瓣膜患者的维生素K拮抗剂
维持治疗性国际标准化比率 (INR) 对于患有机械心脏瓣膜 (MHVs) 的患者至关重要。
小手术和出血容易控制的手术可以在不中断VKA的情况下进行。应监测INR并将其维持在治疗范围的较低水平。需要INR≤1.5的大手术需要中断VKA，并考虑肝素桥接。然而，支持桥接治疗的证据有限，并且来自于差的或没有对照者组的队列研究。此外，与旧的人工瓣膜相比，在主动脉位置的现代机械瓣膜具有更低的血栓栓塞风险。对没有MHV的房颤患者进行桥接治疗和不桥接治疗的随机对照试验表明，在血栓栓塞事件发生率没有变化的情况下，出血风险更高，越来越多的人担心桥接治疗在没有降低血栓栓塞风险的情况下，使患者暴露在更高的出血风险中。最近发表的围手术期试验比较了在需要中断OAC治疗的MHV、AF或心房扑动患者中桥接治疗和安慰剂治疗，发现术后Dalteparin桥接在预防主要血栓栓塞方面没有显著好处。房颤组(n=1166)和MHVS组(n=350)的结果一致。因此，在血栓栓塞风险较低的MHVs患者（如窦性心律患者的机械双叶主动脉瓣），可能不需要桥接。对于血栓栓塞风险高的MHVs患者（机械性主动脉瓣置换术[AVR]和任何血栓栓塞风险因素，或老一代机械性AVR，或机械性二尖瓣或三尖瓣置换术），在INR亚治疗的围手术期内应考虑肝素桥接（图8）。在所有情况下，出血的风险应该与预防血栓栓塞的好处进行权衡。
静脉注射普通肝素(UFH)是唯一被批准用于MHVS患者桥接的肝素治疗。皮下低分子肝素(LMWH)虽然在标签外使用，但由于血小板减少发生率低、使用方便、剂量-反应关系更可预测、门诊用药节省成本等优点，已取代UFH作为桥联疗法。对1042例MHVS患者的9项研究的荟萃分析显示，LMWHH和UFH在血栓栓塞事件或主要出血事件的风险方面没有差异。当使用LMWH时，应每天给予两次治疗剂量，并在适用时根据肾损害进行调整。当剂量难以确定时（如肾功能不全或肥胖患者），以0.5-1.0U/ml的目标水平监测抗因子XA（FxA）活性可能是有用的。维生素K拮抗剂桥接策略见补充数据，图S2。
房颤/静脉血栓栓塞的维生素K拮抗剂
在使用VKA治疗AF或静脉血栓栓塞(VTE)的患者中，可以在不中断VKA的情况下进行出血风险低的侵入性手术。INR应监测并保持在治疗范围的较低水平。当由于高出血风险程序而需要中断时，AF患者的BRIDGE试验表明，不进行桥接的华法林中断3-5天优于肝素桥接，动脉和静脉血栓栓塞的发生率相同，并且严重出血的发生率显着降低。
对于具有高血栓风险(即房颤合并CHA2DS2-VASc (充血性心力衰竭，高血压，年龄 ≥ 75岁，糖尿病，中风，血管疾病，年龄65-74岁，性别类别[女性]) 评分＞6分的患者，近期心源性卒中＜3个月或VTE复发的高风险，权衡出血风险与血栓栓塞风险，可以考虑采用桥接疗法。(见补充数据，图S3)。
侵入性手术或手术后重新开始维生素k拮抗剂
如果出血得到良好控制并且已重新建立胃和肠重吸收，则在手术前中断VKA治疗的患者应在侵入性手术后12-24小时重新开始OAC。重新开始剂量应该是维持剂量加上50%的增强剂量，持续2天。如果出血得到良好控制和维持，接受桥接治疗的患者应在手术后24小时开始LMWH或UFH与VKA一起开始治疗，直到INR达到治疗范围。在接受高出血风险手术的患者中，止血后应将治疗剂量LMWH延迟48-72小时。
维生素k拮抗剂的逆转
VKA的逆转可以通过维生素k，凝血酶原复合物浓缩物(ppc) 和血浆给药来控制。可以口服使用维生素k (根据INR值从2-10 mg)，在18-24小时或静脉内INR可预测降低。(在15-30分钟内使用25-50 mL生理盐水)，以更快地降低INR (4-6小时)。应该注意的是，尽管INR正常化，凝血因子仍可能低于正常水平，这意味着出血风险可能尚未正常化。对于需要立即进行大手术的患者，应使用PPCs或血浆。四因素ppc是首选，并根据INR和体重(25U/kg的INR 2-4，35U/kg的INR 4-6，50U/kg的INR＞6，100千克体重时最大剂量为5000 U)。当四因素ppc不可用时，可以使用三因素ppc或血浆。需要逆转剂的患者需要仔细监测止血参数，并评估围手术期的血栓形成和出血风险，因为逆转可能不足或可能发生血栓前反弹。在后一种情况下，应就尽早恢复抗凝治疗做出跨学科决定。
非维生素k拮抗剂口服抗凝剂
目前使用四种药物: 达比加群(因子Ⅱa抑制剂)，阿哌沙班，利伐沙班和依度沙班(FXa抑制剂)。这些药物的药代动力学和药效学特征如表8所示。
非维生素k拮抗剂口服抗凝剂的患者的计划外手术和急诊手术的逆转
当需要紧急手术干预时，建议立即中断NOAC治疗。图9-11显示了在特定程序环境中进行的NOAC治疗的围手术期管理以及可能逆转NOAC抗凝作用的建议策略(见补充数据，表S5)。
鉴于开放标签前瞻性试验在达比加群患者中测试了特定逆转剂伊达鲁西珠单抗（idarucizumab），纳入了发生急性大出血或需要紧急手术干预的参与者，而逆转剂andexanetalpha用于FXa抑制剂的试验仅包括正在治疗的急性大出血患者，而不包括需要紧急手术的患者。然而，可以考虑在危及生命的情况下使用andexanetalpha，需要立即干预，同时考虑到andexanetalpha非特异性结合所有FXa抑制剂，这可能对进一步治疗(包括UFH或LMWH的给药) 具有重要意义。当无法获得特异性逆转剂时，应考虑凝血酶原复合物浓缩物(PCC)或活化的PCC，尽管缺乏证据表明其在服用NOAC的患者中用于急诊程序的有效性和安全性。为了减少硬膜外血肿的风险，在全身麻醉而不是脊柱麻醉下立即或紧急手术是谨慎的。
根据肾功能正常患者的围手术期出血风险，在选择性NCS中停止和重新开始NOAC治疗
图9：根据围手术期出血风险对非维生素k拮抗剂口服抗凝剂的围手术期管理。
NCS，非心脏手术；NOAC，非维生素k拮抗剂口服抗凝剂。
a：对于有利于NOAC积累的患者/情况 (例如肾功能不全，年龄较大，合并用药)，应提前12-24小时暂停NOAC。
b：在服用利伐沙班或依度沙班的患者中，可以跳过晚上剂量。
c：NOACs具有可预测的抗凝作用断奶。由于与桥接相关的出血风险增加，通常不建议在服用NOACs的患者中使用桥接。在服用NOAC的患者中，很少考虑与肝素桥接的情况包括高血栓栓塞风险，例如:
①最近(3个月内) 发生血栓栓塞事件(中风，全身性栓塞或VTE)的患者；
②在先前中断NOAC治疗期间经历血栓栓塞事件的患者。
在进行计划外手术之前，应获得完整的凝血血液检查(见补充数据，表S6)，以评估患者的凝血状态。逆转(和/或非特异性止血剂) 的适应症主要取决于患者的临床表现，但凝血状态的初步评估可能对未来数小时或数天的治疗具有重要意义。特定的凝血试验，例如达比加群的稀释凝血酶时间(dTT) 或ecarin凝血试验和FXa抑制剂的抗FXa显色试验以及NOAC血浆水平的评估，可能有助于解释常规凝血试验和抗凝作用的减弱。
图10：根据肾功能选择NCS前最后一次非维生素k拮抗剂口服抗凝剂剂量的时间。
GFR，肾小球滤过率；LMWH，低分子量肝素；NCS，非心脏手术；NOAC，非维生素k拮抗剂口服抗凝剂；UFH，普通肝素。
对非维生素k口服抗凝剂患者的计划干预
侵入性手术干预可能需要暂时停止NOAC治疗，而许多侵入性较小且出血风险相对较低的手术可能在最小中断或不间断的NOAC治疗下进行(图9)。
桥接
在服用NOAC的患者中，使用肝素或LMWH的围手术期桥接与出血风险增加相关，而不减少血栓栓塞事件。
因此，当手术需要中断NOAC时，不建议桥接，除非在少数高血栓风险情况下(见图9)。但是，对于无法迅速重新开始NOAC治疗的患者，应考虑使用LMWH进行术后血栓预防。在接受LMWH桥接的患者中，可以考虑监测抗fxa活性并将剂量调整到0.5-1.0 U/mL的目标水平。
手术前的实验室检查
接受计划手术的NOAC患者的术前抗凝状态评估可直接评估残留药物浓度。
在接受低风险手术的患者中，较短的NOAC中断时间间隔可能会导致轻度或中度升高的NOAC水平，如围手术期抗凝剂使用手术评估(PAUSE)试验，而肌酐清除率，50 ml/min，标准NOAC剂量 (与减少剂量相比)，在接受高风险手术的患者中，体重＜70千克和女性与NOAC水平升高相关。
使用胺碘酮、维拉帕米或地尔硫卓也与术前NOAC水平升高有关，在前瞻性口服抗凝剂浓度(CORIDA)试验中，重要的是，NOAC水平升高未发现与出血并发症独立相关。
无法根据残留的NOAC血浆水平来修改术前NOAC中断时间间隔的持续时间的证据基础，并且对于不同程序的NOAC的 “安全” 血浆水平在很大程度上是未知的。在大多数接受手术的患者中，基于时间的NOAC中断 (图9) 似乎是安全的。当NOAC中断＞72小时时，任何残留的NOAC血浆水平的可能性都非常低。
对具体程序的考虑
在进行具有非常高的出血风险的干预之前(例如脊柱或硬膜外麻醉或需要完整止血的腰椎穿刺)，应考虑将NOACs中断长达五个半衰期(即FXa抑制剂为3天或达比加群为4-5天)，而NOACs通常可以在干预后24小时重新启动。
牙科手术通常被认为与轻微出血风险相关，并且通常很容易实现适当的局部止血。因此，大多数牙科手术可以在门诊环境中进行，不间断的NOAC (或单次跳过剂量) 并使用特定的局部止血措施(例如应用氧化纤维素或可吸收明胶海绵，缝线，氨甲环酸漱口水或压缩纱布)。大多数关于牙科手术的专业陈述建议不间断的NOAC，但这些建议主要基于专家共识，而一些研究目前正在进行中。
干预后何时重新开始非维生素k拮抗剂口服抗凝剂
通常，可以在干预后6-8小时重新启动NOAC，并进行快速而完全的止血。当恢复全剂量抗凝的出血风险大于血栓栓塞事件的风险时，治疗性抗凝可推迟至术后48-72 h，使用术后预防性血栓预防，直到恢复全剂量NOAC被认为是安全的(图9)。
对于无法接受口服治疗的患者，也应考虑术后服用肝素。不建议使用低剂量NOACs来降低术后出血的风险，因为没有证据表明这种方法。
联合治疗(抗血小板和抗凝)
一般而言，根据与欧洲心胸外科协会(EACTS)合作制定的2020 ESC房颤诊断和管理指南，大多数房颤和近期PCI患者应采用双重抗血栓治疗。择期手术应推迟到联合治疗可以安全停止抗血小板治疗的时期(择期PCI后6个月或ACS后12个月)。NOACs的围手术期处理应遵循上述建议(图9和10)。在具有高出血风险的紧急/紧急手术中，可以采取减少出血和/或逆转抗凝策略的手术措施。在接受其他适应症(例如TAVI和AF)联合治疗的患者中，根据最近的试验结果，抗血小板治疗可以在NCS之前安全地停止。在接受低剂量OACs作为血管保护策略的一部分的患者中，利伐沙班应在手术前至少暂停24小时，并根据术后出血风险恢复。
建议表14-非心脏手术患者抗凝剂中断和恢复的建议
AVR，主动脉瓣置换术；OAC，口服抗凝剂；LMWH，低分子量肝素；MHV，机械心脏瓣膜；NCS，非心脏手术；NOAC，非维生素k口服抗凝剂；PCC，凝血酶原复合物浓缩物；UFH，普通肝素。
围手术期血栓预防
趋势表明，围手术期VTE的病死率在过去几十年中有所下降。最近的荟萃分析对其与可预防死亡率的因果关系提出了质疑。因此，围手术期VTE应被视为死亡风险增加的标志，而不是因果因素。仔细的术前评估对于确定可能从围手术期血栓预防中受益的VTE风险增加的患者至关重要。与手术相关的因素(例如手术类型和术后固定的可能性) 和患者相关的因素会导致VTE的风险。对于VTE风险低的非骨科手术患者，建议采用机械方法预防VTE (分级加压袜，间歇性气动加压或静脉脚泵)，而不是药物预防或不预防。患有CV疾病的患者(例如近期患有MI或HF的患者) 围手术期VTE的风险增加。已制定了Caprini评分用于风险分层，并在不同的手术环境中进行了验证(见补充数据，表S7)。
对于中度(即5-8分) 和高分(即 ≥9分) 的患者，应考虑进行血栓预防。血栓预防应在住院期间开始，直到NCS前12小时，并根据个人出血风险评估在术后继续进行。在大多数情况下，应继续进行血栓预防，直到患者完全动员或出院(通常长达10天)。在大多数非骨科手术患者中，不建议常规使用超出出院范围的药物预防VTE。尽管关于癌症手术后(尤其是针对癌症的主要腹部和/或盆腔手术) 血栓预防的数据不足，但共识是将首选LMWH的治疗时间延长3-4周。对于尚未验证Caprini评分的人群(例如骨科手术) 的预防决策应基于个人和特定于手术的危险因素。其中，以前的VTE是最强的风险预测因子(见补充数据，表S7)。对于特殊情况和人群(如神经外科、老年人、肥胖)，请参考现有的具体实践指南。
将NOACs与LMWH进行比较的大型3期和4期研究显示，在重大骨科手术后的疗效和安全性方面具有相似的结果。在RCT中，全膝关节置换术和髋关节置换术后通常的血栓预防时间分别为14天和35天，但大规模数据表明缩短快速通道手术后住院时间的安全性。最近的实践指南和荟萃分析表明，在现代选择性全髋关节置换术中使用阿司匹林作为血栓预防的理由。然而，有必要进行更充分的临床试验，并将阿司匹林与其他药理学方法进行比较，以适当的终点。阿司匹林不应用作预防VTE的唯一初始药物，但在短疗程(例如5天) 后改用阿司匹林可能适用于选定的低风险患者。建议实施患者护理计划-包括术后动员，电子预防建议以及有关日常使用血栓预防的教学课程-因为这些已被证明对降低术后VTE并发症的风险是有益的。
推荐表15-血栓预防建议
患者血液管理
大手术与围手术期失血的高风险相关。与围手术期失血相关的急性贫血的首选治疗方法是输注同种异体血液制品。然而，大量证据表明，不适当的红细胞输注可能与固有的并发症和手术结果受损有关。因此，重要的是要在术前确定有风险的患者并管理任何接受大手术的患者的围手术期出血。
一项包括，200 000名主要手术患者的hallmark研究表明，即使是轻度贫血，也会显著增加所有年龄组的发病率和死亡率，包括呼吸系统，泌尿系统，伤口，败血症和血栓栓塞并发症。此外，Baron及其同事分析了39 000名手术患者，结果表明贫血与死亡率增加，住院时间和术后进入重症监护明显相关。多达48%的手术患者患有贫血，因此在住院期间的任何时候都应将贫血视为危险因素。冯·海曼 (VonHeymann) 及其同事分析了4494例心脏外科手术患者，结果表明术前贫血和术中输血与长期生存率下降独立相关。此外，与未输血的患者相比，接受输血的贫血患者的长期生存率降低了50%。
贫血可能导致心肌缺血，尤其是在存在CAD的情况下。在所有病例中，50%缺铁 (ID)是贫血的根本原因。最近显示，患有(4-14%)和不患有(2-5%)贫血的患者，ID与90天死亡风险增加相关。此外，ID患者的严重不良事件，主要心脑血管事件，同种异体输血需求和住院时间均增加。
基于保留患者自身血液资源并能够安全处理供体血液的可能性，世界卫生大会(WHA)批准了患者血液管理(PBM)方法 (WHA63.12)。患者血液管理是一种以患者为中心的多学科方法，用于管理贫血，最大程度地减少医源性失血和出血，并利用对贫血的耐受性，以改善患者的预后。针对所有三个PBM支柱的全面PBM计划与减少RBC单位的输血需求以及降低并发症和死亡率有关。
术前贫血-诊断和治疗
血清铁蛋白水平＜30ng/mL，转铁蛋白饱和度＜20%，和/或微细胞低色红细胞(平均红细胞体积＜80fl，平均红细胞血红蛋白＜27g/dL)指示ID。在有炎症或转铁蛋白饱和的情况下＜20%，铁蛋白水平为＜100纳克/毫升表明功能ID（铁螯合）（表10）。
除了骨髓功能受损外，大多数类型的贫血都可以在2-4周内纠正。口服和静脉注射。铁疗法可用于治疗ID。静脉铁制品由嵌入碳水化合物外壳中的铁芯组成，这影响药物的稳定性，例如：蔗糖铁含有不太稳定的外壳，每次输注最大剂量为200毫克，而羧麦芽糖铁、脱异麦芽糖铁和阿魏木酚具有稳定的外壳，与铁释放缓慢相关，允许更高的剂量。静脉注射管理。铁已经被证明能有效地逆转ID患者的贫血。
静脉铁是有效且安全的，应用于不能耐受口服铁的患者，或者如果诊断为ID后计划在短时间内进行手术的患者。一项针对1728名主要手术患者的前瞻性观察性研究表明，血红蛋白＜8.0，8.0-8.9和9.0-9.9g/dL患者的ID患病率分别为50%，46.3%和52.7%。此外，所有补充铁的缺铁性贫血患者在术后期间需要较少的红细胞输注，如果在手术前＞7天补充铁，则观察到术中输血率降低。此外，补充铁的患者的住院时间显着减少了2.8天。在最近的PREVENTT试验中，研究了接受腹部大手术的贫血患者，术前输铁未能改善预后; 但是，由于研究设计中的错误，所有贫血患者都接受了静脉注射。铁但不是全部(50-70%)都患有ID。
重组人促红细胞生成素(rHuEPO) 经常与补铁一起使用，以增加术前血红蛋白的浓度。最近的一项Cochrane审查发现，与对照治疗相比，在NCS之前对贫血患者给予rHuEPO铁减少了对RBC输血的需求，并增加了术前的血红蛋白浓度；然而，30天内不良事件或死亡率的风险或住院时间没有重要差异。需要设计良好，动力充足的RCT来更精确地估计这种联合治疗的影响。
可以通过使用标准的操作程序或算法来简化贫血患者的术前管理，其中描述了诊断和治疗的阈值。这种算法的一个例子可以在PBM方案 (见补充数据，图S4)和英国血液学标准委员会(BCSH)关于术前贫血的识别和管理指南中找到。
建议表16-与贫血相关的术中和术后并发症的建议
出血和减少医源性诊断/手术相关失血
与实验室检查相关的失血会导致或加重医院获得性贫血，这与住院时间和并发症增加有关。在1867名接受心脏手术的患者中，平均每位患者进行115次测试，累积中值体积为454 mL。例如，可以通过降低采样频率和使用儿科大小的收集管尺寸来减少用于实验室分析的血液。为了减少失血量，可以使用节血束(例如，闭环动脉血采样系统，较小的采样管，减少血图频率和样品数量)。这种策略将每个重症监护病房(ICU)每天的平均失血量从43.3 mL降低到15.0 mL (P＜0.001)，这主要是由于引入了闭环动脉血采样系统。此外，每100观察日输注红细胞的单位从7降至2.3 (P＜0.001)。
从术前开始减少手术相关的失血量，并采取适当的抗凝和抗血小板治疗停止策略。术中避免失血的方法包括:
① 先进的麻醉；
②精细止血的先进手术技术，如微创手术和腹腔镜手术；
③明智地使用透热疗法；
④医生对限制失血的关注；
⑤局部止血剂的应用。
在考虑RBC输血之前，需要进行充分的凝血管理以最大程度地减少失血。在这方面，建议使用凝血算法，包括术前评估，并确保止血的基本条件，抗凝剂的逆转，出血患者的即时诊断，以及使用凝血因子浓缩物优化凝血管理。
氨甲环酸是一种抗纤维蛋白溶解剂，广泛用于预防和治疗由纤维蛋白溶解引起的出血。一项荟萃分析包括129项试验，涵盖了10,000多名患者，以评估氨甲环酸对输血的影响，结果表明，氨甲环酸的给药可使同种异体输血减少38% (P＜0.001)。在最近的POISE-3研究中，9535名接受NCS的患者在手术开始和结束时被随机分配至氨甲环酸(1g静脉推注) 或安慰剂。氨甲环酸组30天时主要疗效结局(复合出血结局) 的发生率显著低于安慰剂组(HR，0.76; 95% CI，0.67-0.87).关于主要安全性结局(复合CV结局)，结果不符合非劣效性标准(HR，1.02；95% CI，0.92-1.14；非劣效性P=0.04)。
在常规或预期失血量为＞500 mL的外科手术中，强烈建议使用(洗涤) 细胞恢复，因为它降低了同种异体红细胞的暴露率、感染风险和住院时间。一项包括所有外科学科的3433名患者的47项试验的荟萃分析表明，使用洗涤细胞挽救降低了39% (P＜0.001)的同种异体红细胞输血的暴露率，28% (P=0.03) 的感染风险和2.31天的住院时间(P＜0.001)。
建议表17-与失血相关的术中和术后并发症的建议
以病人为中心的临床决策支持的血液成分优化使用
为了优化异体血制品的利用，并确保遵循指南的输血策略，应考虑使用计算机化的医嘱输入系统。例如，Kaserer及其同事评估了监测和反馈方案的有效性，并比较了实施前后2.1万名患者的输血率；总体而言，RBCs的输血减少了40%。
输血前应征得患者知情同意。有必要有效地向患者传达各种潜在干预措施的风险和好处。还可以进一步建议在出院小结中提到任何输入异体血制品的情况。此外，在制定医疗计划时应考虑患者自身的偏好和价值观。
推荐表18-与异体输血相关的术中和术后并发症的推荐
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