1、背景
当谈到腹腔内高压(IAH)时，我们必须将急性胰腺炎(AP)视为一种全身性疾病，而将IAH视为一种相关器官功能障碍。在过去的几十年里，对AP演变的理解不断发展，越来越清楚的是，预后与器官衰竭密切相关。自1992年亚特兰大专题讨论会以来，对局部并发症和一些孤立的系统性表现的相关性提出了质疑。梅奥诊所10年的回顾性分析显示，局部并发症和一次性器官衰竭与发病率相关，而持续性器官衰竭与死亡率相关。2013年亚特兰大修订版区分了三类(轻度、中度和重度AP)，将重症胰腺炎定义为伴有持续(超过48小时)器官衰竭的实体，考虑到呼吸、心血管和肾脏功能障碍。根据修正的Marshall评分，如果患者出现以下至少一种情况，即出现器官衰竭:(PaO2/FiO2)比值<300的低氧血症，收缩压<90 mmHg，对液体无反应，或肌酐>升高1.9 mg/dL
IAH是一种腹内压(IAP)的进行性升高，但不能通过腹腔顺应性补偿，导致多种生理后果的过程，包括肾功能障碍、内脏低灌注、心输出量减少和呼吸系统顺应性降低。腹腔室隔综合征(ACS)是最严重的IAH形式，其特征是腹压升高并伴有器官衰竭，如果不解决则死亡率高。在重症监护病房，IAH被描述为与各种内科和外科条件相关，其中最重要的是以下情况：腹部创伤、严重烧伤、主动脉瘤手术、肝移植、严重感染性休克、大量液体过负荷和严重急性胰腺炎(SAP)。IAH是一个危险因素，能够使重症监护患者的死亡率翻倍。在AP中，IAH也与预后不良有关。随着IAH演变为心血管、肾脏和呼吸功能障碍，根据亚特兰大2013和修正的Marshall评分，可以认为IAH是某些SAP病例的基础。
2. 问题的严重性
尽管在最初的报告中被高估了，IAH是SAP中常见的并发症。2013年更新的世界腹间隔室综合征协会(WSACS)目前的共识是，IAH定义为IAP持续升高超过12 mmHg, ACS定义为IAP超过20 mmHg，与新的器官衰竭/功能障碍相关(表1)。
考虑到这些标准，重症监护室患者SAP中IAH的发生率约为60%，ACS的发生率约为10-30%。轻度AP患者中，IAH几乎不存在。
IAH对AP演变的影响是负面的。尽管大多数数据来自回顾性病例，但结果是一致的：患有IAH/ACS的AP患者更频繁地出现器官功能障碍(表现为严重程度评分，如SOFA或APACHE II)、胰腺坏死、持续性全身炎症反应(SIRS)、需要侵入性干预、喂养不耐受、住院时间延长和死亡率。IAH是SAP进化的早期表现，大部分时间发生在疾病的最初几天。当出现时，它几乎总是与其他系统并发症相关或先于其他系统并发症，并在患者改善后趋于正常化。相反，持续性IAH特别是ACS是死亡率的预测因素。与ACS相关的死亡率在30 - 60%之间。在一组12例需要剖腹减压术的患者中，尽管初步改善，但死亡率达到50%。Marcos-Neira等人最近进行了一项前瞻性的国际观察性研究，分析了301名重症监护中至少有一个器官衰竭的SAP患者队列:91%为IAH, 34%为ACS。IV级IAH与感染坏死、需要手术、有创机械通气和肾脏替代治疗相关。死亡率为28%。
3.为什么AP容易发生IAH? 风险因素
IAH是由于腹腔内容物和支撑它们的顺应性之间的不平衡造成的。腹部是一个封闭的腔室，向前壁和膈面扩张的能力有限。IAP的增加与体积的增加平行，但在达到临界点后，体积的小幅增加将导致压力呈指数级增长。
影响IAP和压力/体积关系的因素可以分为以下几类:
表2总结了AP中可能增加IAP的因素
液体平衡是IAH/ACS的关键危险因素。在AP患者的前瞻性队列研究中，24小时内接受超过4.1升液体的患者出现更多的器官衰竭、液体积聚、呼吸和肾功能不全。2886例AP患者的随机对照试验meta分析显示，积极的液体复苏(定义为在最初24小时内3-5 mL/kg/h)与发生急性肾损伤和肺水肿的相对风险超过2倍相关。虽然没有测量IAP，但在这种情况下，IAH可能是呼吸和肾功能衰竭的基础。一项随机对照试验对76例AP患者进行了比较，在血流动力学稳定之前，恢复组的输注速度分别为10-15 mL/kg/h和5-10 mL/kg/h。快速输注组的输液量显著增加，APACHE II评分、机械通气率、ACS (72% vs 32%)和死亡率显著增加。
IAH是AP严重程度的标志，通常伴有其他全身表现。在一个三级医疗中心的前瞻性队列中，Dambrauskas等人显示，入院时APACHE II >7、Glasgow-Imrie >3和MODS >2的严重程度评分可预测ACS。Ke等人发现24小时的液体平衡、引流数量和较低的钙水平是发生IAH的危险因素，Bezmarevic等人发现入院24小时降钙素原水平和IAP水平之间存在相关性，两者在SAP患者和非存活者中均显著增高。
肥胖已被认为是AP预后最差的预测指标。同时包含实质脂肪和胰周脂肪的过度肥胖容易发生脂肪分解、炎症和坏死。脂肪组织产生与全身症状有关的促炎细胞因子。另一方面，肥胖是IAH的机械危险因素。然而，应该注意的是，肥胖患者由于慢性IAP升高而形成代偿机制，因此在决定治疗方案之前必须仔细评估适度的IAH水平。
关于影像，Gupta等人比较了患有和未患IAH的患者的计算机断层扫描成像结果。有无积液、最大直径、积液体积以及有无中度胸腔积液是发生IAH的危险因素。Verma等的研究比较了伴有IAH和不伴有IAH的中度SAP组的CT表现，显示IAH组更常出现胰腺坏死>50%、中度粗腹水和“圆腹征”。最后一项是在左肾静脉穿过主动脉的水平上测量的腹横径的前后关系增加>0.8，不包括皮下脂肪。尽管这些影像学发现与SAP中的IAH/ACS并不一致，但它们作为提示IAP的警告信号值得重视。
4. AP中IAH的病理生理学
IAH可通过全身和局部机制对AP产生损伤。内脏血管区域最容易受到IAP增加的影响。IAH可进一步损害胰腺灌注，导致胰腺坏死。肠道灌流不足可能导致细菌易位，引起第二次损伤，随后的器官功能障碍，最终导致早期死亡。细菌易位也可能提示胰腺坏死感染。Al-Bahrani等人在SAP和腹腔脓毒症患者中发现了升高的IAP、高水平的降钙素原和低水平的抗内毒素免疫球蛋白(肠道屏障功能障碍的标志)之间的相关性，随着IAH的消退而正常化。在动物模型中，IAH已被证明产生与急性胰腺炎相似的胰腺组织学损伤，包括白细胞浸润、线粒体损伤和坏死。图1描述了与IAH相关的器官功能障碍的途径。
5. AP中IAH/ACS的治疗
IAH/ACS的治疗选择是多种多样的，并可根据增加IAP的潜在机制进行分类。这些干预措施并不是排他性的，因为往往涉及几个因素。同样，由于IAH是一个过程，干预措施可以起到预防或治疗的作用，并可以按顺序应用。所有这些策略都是在IAH/ACS的治疗中建议的，与病因无关，应该注意的是，它们中的大多数都不是基于高质量的试验，因此WSACS共识中的建议有时很弱或缺乏。关于镇静和止痛，还没有试验证明它们对IAP的影响。尽管如此，WSACS坚持建议确保IAH中有足够的焦虑和疼痛缓解。在AP等疼痛疾病的治疗中，止痛也是一个重要课题。尽管没有在AP中进行研究，但由于液体超负荷、腹部创伤和烧伤，顺式阿曲库铵的静脉给药被证明可以降低IAH患者的IAP。神经肌肉阻滞剂的简短试验实际上被认为在包括IAH在内的危重病人的各种情况下是安全和有用的。
表3详细说明了医疗和手术治疗方案。
我们小组在2009年欧洲胰腺沙龙会议上交流了18例重症监护的SAP患者的经验。APACHE II平均评分为14.6,13例患者(72%)发生IAH。在这个子集中，有3例患者发展为ACS。所有患者都接受了降低IAP的药物治疗。治疗包括促进胃肠动力、胃肠减压、镇静、镇痛和升压药，以确保APP>60 mmHg。11例患者(61%)行经皮引流。1例伴有ACS和无尿(IAP 33 mmHg)的患者需要进行剖腹减压手术，并完全恢复。小的囊性积液未探查，也未做任何清创。这组患者无死亡率。我们将回顾在AP背景下研究的具体干预措施。
5.1. 清除腔内内容物的治疗
He等人最近的一项随机对照试验评估了新斯的明降低AP合并IAH患者IAP的效果。新斯的明给药剂量为每12小时肌注1mg，在无排便的情况下，最终增加到每8或6小时1mg。新斯的明组IAP下降速度明显更快。新斯的明起效快，第一次给药3 h后IAP降低。IAP在24小时内降低约20%。在7天观察期间，新斯的明组大便量较高。未观察到与新斯的明相关的不良事件。
值得一提的是，Zhang等人对80名SAP患者进行了随机化的中药研究。在这里，40例患者接受了灌肠形式的中药汤剂(大承气)和外用Glaubert盐(从硫酸钠衍生)，每天1次，连续7天。这两种药物都有通便作用。治疗组疼痛缓解较早，到第4天，IAP(从14 mmHg到6 mmHg)和APACHE II评分显著下降。对照组的住院时间为16天和29天，死亡率无差异
5.2. 腹腔内积聚物的清除疗法
Sun等随机选取了110例SAP患者(APACHE II评分17分)，分别在第一天接受保守治疗和留置腹部导管治疗，目的是排出腹腔液体并测量IAP。到第3天，治疗组APACHE II评分和IAP显著降低，同时腹腔引流液2900 mL。腹痛缓解时间短，住院时间短，囊肿形成率低。
为了比较经皮导管引流和腹膜灌洗，He等人对86例SAP患者进行了随机对照试验。基本的理论是胰腺腹水中含有丰富的毒素和促炎细胞因子。在死亡率和器官功能障碍方面没有发现差异，但经皮引流组在24、48和72小时的IAP显著下降，而腹膜灌洗组的IAP持续升高。
5.3.恢复体液平衡和毛细血管渗漏的治疗方法
有一些经验表明，血液透析/血液滤过通过双重机制起作用，包括负液体平衡和去除炎症介质。Oda等人在17例接受持续血液透析滤过治疗的AP患者中发现IAP和IL-6水平下降。在Xu等人的研究中，25例SAP和ACS患者接受了持续的静脉-静脉血液滤过(CVVHF)。24 h后，IAP由22.9 mmHg下降至17.2 mmHg，同时TNF-α水平下降，生存率为92%。作者认为体液炎症介质的去除是改善预后的因素，但没有给出关于体液平衡的细节。Pupelis等人对75名接受CVVHF治疗的AP患者和55名未接受CVVHF治疗的AP患者进行回顾性分析，治疗导致液体平衡为负，感染率(特别是肺炎)较低，住院时间较短，但死亡率没有变化。在最近的一项试验中，Xie等人将74名AP患者随机接受CVVHF治疗1-7天。IAP<20 mmHg的患者无益处。接受治疗的IAP > 20 mmHg患者在ICU的停留时间更短，机械通气天数更少，28天手术率更低。这一组的液体平衡为负的天数也更多，这表明这种机制有好处。死亡率没有差异。
5.4. 腹腔减压
与一般ACS一样，合并AP的ACS手术减压的最佳阈值尚不清楚。难治性ACS和对药物治疗耐药的ACS似乎是一个合理的适应症，但仍存在许多关于时机、IAP下降水平和风险的担忧。Boone等人描述了一组12例因AP/ACS进行减压剖腹手术的患者。所有患者此前均接受过多种医疗干预。平均APACHE II为23，诊断ACS的中位时间为4.5天。9例患者在7天前进行减压。6例患者行胰腺和胰腺周围清创。剖腹24小时后，多个变量均有改善:PaO2/FiO2、气道压、尿量和APACHE II评分。尽管如此，仍有6名患者死亡(死亡率50%)，死亡率与年龄有关。Mentula等人描述了26例AP/ACS患者。平均SOFA评分为12分，平均IAP为31.5 mmHg。减压可改善肾脏和呼吸。前4天手术患者的总死亡率为46%，下降至18%。在Husu等人的一项匹配病例对照研究中，47例SAP患者接受开腹治疗。在40/47例(85%)患者中，开腹手术指征为难治性ACS, 68%的患者排尿量小于20mL/h。开腹组死亡率为42%，34%出现内脏缺血，明显高于对照组。在一项回顾性队列研究中，Kao等人分析了47例坏死性胰腺炎和难治性ACS患者的亚组。APACHE II评分为22，计算机断层扫描的严重指数为8或更高。患者病情严重:100%发生脓毒症，72%发生感染性休克，85%使用机械通气，76%在肾替代治疗中发生肾衰竭，68%发生肝功能障碍。所有患者均行剖腹减压术、坏死除术、多处引流术、回肠造口术和食道空肠造口术。从入院到手术的平均间隔为25天。总并发症发生率为31%(主要是局部出血)，值得注意的是，死亡率仅为8.5%
尽管有这些数据，但必须识别出两种不同的情况。有意治疗ACS的早期剖腹减压术(7天前)应避免任何小囊的探查和坏死切除，这可能增加发病率和死亡率。在晚期ACS合并感染坏死的病例中，在无法通过微创方法解决的情况下，可考虑将坏死组织清除术与剖腹减压术联合使用。
6. 预防
Sun等人在一项试验中评估了肠内营养的作用。肠内营养增加肠道黏膜的血流量，刺激肠道动力，保持肠道完整，防止细菌-内毒素易位，从而减少感染并发症。然而，肠内营养对肠内IAP和摄食耐受性的影响尚不明确。在一项试点前瞻性研究中，60例经Atlanta 1992定义的SAP患者被随机分配到重症监护室，通过鼻空肠管接受早期肠内营养(入院后24小时)和延迟营养(入院后8天)。延迟组第1周给予全肠外营养。到第9天，延迟营养组IAH发生率较高。在头3天内，早期营养组腹胀更为频繁。IAP<15与较少的喂养不耐受相关。另一方面，早期肠内营养并未增加IAP。
以尽可能少的液体为代价达到血流动力学稳定的想法是基于先前讨论的观察，表明大量的容积会增加IAH、呼吸衰竭和肾功能衰竭的风险。在生理盐水或林格氏乳酸盐中加入胶体羟乙基淀粉进行AP的初始水化，已被证明可以减少给药量和IAH的风险。然而，由于脓毒症患者肾衰竭和死亡率增加的风险，在危重监护中使用胶体一直不被鼓励。目前的AP指南建议在初始复苏时使用平衡晶体。
7. 讨论
IAH是一种有据可查的现象，有多种危险因素，与腹腔的生理和全身后果相一致。有足够的证据支持IAH在SAP中起致病作用，而不是一种偶然现象。尽管如此，与SAP中的其他话题相比，这个话题并没有得到同样的关注。AP表现为全身和局部情况，解释了重症患者IAH发生率高的原因。对预后的影响与发病率的增加是一致的，包括肾、呼吸和心血管功能障碍以及死亡率，特别是与ACS相关的。IAH也可能与局部并发症，如坏死和感染有关。测量IAP是一种低成本、低风险的方法。这项技术广为人知，而且是标准化的。成本效益关系支持SAP中IAP的计量。重点应放在疾病早期的中到重度患者身上。及时检测IAH是预后的一个标志，并允许开始治疗，以防止进展到III-IV级IAH和ACS。这些作者建议测量IAP的门槛较低，考虑到有以下任何因素的患者：肥胖、早期器官功能障碍的临床证据(尿量低、呼吸功增加、对液体的高要求以维持血流动力学稳定)、存在SIRS、肠梗阻或喂养不耐受、出现广泛的胰腺坏死/积液的影像学迹象，以及中度至重度胸腔积液/腹水。持续性器官衰竭(SAP)患者和住进重症监护室的患者必须记录IAP。就风险和供应而言，检测出IAH患者的潜在好处超过了测量IAP的成本。此外，公布的数据显示，与III-IV级IAH和ACS不同，低级别IAH的并发症往往不那么严重，这强化了这样一种观点，即早期发现和处理IAH可以保证更容易的治疗和更好的预后。关于预防，也许最有用的措施是谨慎使用液体。这与早期对需要复苏的患者进行有针对性的复苏的好处并不矛盾。
应该强调的是，大多数符合IAH甚至ACS标准的患者都能够对非手术策略做出反应，这在所有病例中都必须得到鼓励。另一方面，难治性ACS应立即手术减压，因为延迟时死亡率升高。考虑到ACS的自然演变几乎总是致命的，这一决定总是困难的，应该由一个多学科团队进行。重症监护的进步、手术适应证的合理化、早期肠内营养、合理使用液体以及微创手术的出现对AP的预后产生了积极的影响，总体发病率和死亡率已有所降低。
8.结论
IAH在轻型急性胰腺炎(MAP)中几乎不存在，但在SAP中经常出现。IAH不仅是一个可以用来预测更差预后的因素，而且是一个可以决定不祥的临床结果的现象。因此，在SAP的情况下监测IAH应被视为常规干预措施，并应努力启动早期治疗，以防止进一步增加和进展为ACS。
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