治风劑之平熄内风羚角钩藤汤 镇肝熄风汤 大定风珠 天麻钩藤饮
平熄内风
1．定义：
平熄内风法，是治疗内脏病变所致的风病，这种“风”称为内风，即《素问·至真要大论》：“诸风掉眩，皆属于肝”、“风从内生”之意。
2．主治：
A：高热昏迷，四肢抽搐。［病机:阳邪亢盛，热极动风］
B：筋脉拘挛，手足蠕动，神倦，脉虚。［病机：虚风内动，温邪久留，耗损真阴］
C：头目眩晕，面赤如醉，胸中热痛。
突然昏倒，口眼斜，半身不遂。［病机：肝阳上亢，肝风内动，血气逆乱并起于上］
D：下元虚衰，虚阳浮越，痰浊上泛。［病机］
3．代表方剂：
羚角钩藤汤 镇肝熄风汤 天麻钩藤饮 大定风珠
对内风来讲，理论性比较强，对内风的认识，中医学是经过了可以说不到两千年的时间，才把它搞得比较成熟。《内经》里面，外风和内风是不分的。都是风。遇到风就要散。到唐代时，仍然外风内风是不分的。到宋金元时期，很多人才提出来，这个风，对内风、外风提出了疑问，所以对风的证候，内风证候不把它和外风混淆，很多医家提出了自己的看法。比如刘河间，刘完素，第一个他提出来，这种风，它是跟热有关。不仅仅是外来的风。金元四大家的李东垣，他说 这跟虚有关，风这类证候和虚有关。朱丹溪认为风、动风这类，肝风内动动风，当时还不叫肝风内动，他说不是外来风，这个跟痰有关。发展到张景岳时代，明代，《景岳全书》里就对内风提出来，跟气血痰三者有关，而且他明确的指出来，中风非风，就是说这种内风引起的中风，不是外来的风邪，中风非风，当然如果讲不是风，是什么呢？他讲跟气血痰有关。但整个病机能够很清晰的把它描述出来，应该说是叶天士，明末清初的叶天士，才提到阴虚阳亢。那肝肾阴虚，阴不制阳，阴虚要阳亢，阳亢肝阳化风。对中风病，这个内风的看法，历史上经过了，在实践当中，从疾病和疾病斗争过程当中，经过了一、二千年，才探索到把中风，内风、外风应当分开。这样的正确认识。到了清代以后，相应的各种治疗方法，就比较丰富了。这我们在前面讨论到的，像镇肝熄风汤，清末民国初，张锡纯的镇肝熄风汤，对于中风有很大的贡献，以及补阳还五汤，治中风后遗症。
平熄内风，这个内风和外风，是要严格区分的。内风有几类
1. 热极生风 ─ 我们最常见的，热极生风一般是在热病的极期，热病以发热为主，外感热病当中，发展到极期阶段，往往以高热为特点。可以高热灼伤津液，筋脉失养，造成动风。这种热极生风治疗药凉肝熄风，代表方像我们后面要讲的羚角钩藤汤。
2. 肝阳化风 ─ 肝肾阴虚，阴不制阳，造成肝阳上亢，肝阳上亢引起了气血上逆，肝阳化风，那只有滋补肝肾之阴，平肝达到熄风的作用。所以叫平肝熄风。
3. 阴虚风动 ─ 阴虚风动是温病的后期，这和羚角钩藤汤证的热极生风不同。一个是极期，一个是后期。热病的后期，这个时候，热病伤阴，人体的真阴亏损了，阴伤程度较重，那就是说筋脉失养的程度有很重了。这是以虚证为主的，我们叫阴虚风动，要滋阴熄风。这是以虚证为主的。
实际上这三类内风，热极生风证是以实证为主，肝阳化风证是以虚实夹杂，本虚表实证，阴虚风动证是虚证为主，三个基本类型。这是治疗内风前面的概述。
由于内风、外风的由来不同，所以在治法上也有严格的区分。外风宜散，内风宜熄，外风要用辛散之品，祛风，内风要恢复它的阴阳平衡，叫熄风。
| 内风 | 热极生风 | 凉肝熄风 |
| 肝阳化风 | 平肝熄风 | |
| 阴虚风动 | 滋阴熄风 |
平熄内风，这是整个治内风的一个共同治法。具体来说，刚才我们讲到，针对热极生风、肝阳化风、阴虚风动三种基本类型。根据它们虚实的不同，热极生风以实证为主，肝阳化风是虚实夹杂证，本虚标实证，阴虚风动属于虚证为主。分别采用凉肝熄风、平肝熄风、滋阴熄风三种不同治法。
羚 角钩 藤 汤
学习羚角钩藤汤的意义，是要学习对于热极生风的基本治法，和一些配伍的特点。同时俞根初这张方，也是在前人治疗类似证候基础上的一个有突出特点的方。后世医家说他是发前人之未备，也就是说和前人治这类证候相比，他有很多开创性的东西。配伍结构也相当严谨。所以是一类方，重点方。
〖方源〗 《通俗伤寒论》卷二
羚角钩藤汤 凉肝熄风法 俞氏经验方
〖组成〗 羚角片 一钱半，先煎 [4.5g] 双钩藤 三钱，后入 [9g] 霜桑叶 二钱 [6g]
滁菊花 生白芍 茯神木 各三钱 [各9g] 鲜生地 五钱 [15g] 川贝母 四钱，去心 [12g]
淡竹茹 鲜刮，羚羊角先煎代水，五钱 [15g] 生甘草 八分 [3g]
〖用法〗 水煎服。
〖方歌〗 俞氏羚角钩藤汤，桑菊茯神鲜地黄，
贝草竹茹同芍药，肝风内动急煎尝。
〖主治〗 肝热生风证。高热不退，烦闷躁扰，手足抽搐，发为痉厥，甚则神昏，舌绛而干，或舌焦起刺，脉弦而数。
热盛动风证。(热极生风证)
| 温热病邪 | 肝经热盛 | 阳热亢盛：高热 |
热病引起风，风气通于肝，内风，多把它归纳为肝风的范围。肝经热盛，热极动风。本质上来讲，它是与温热病邪，伤耗人体的阴液，阴液缺乏了，使得筋脉不能和柔，本来筋脉应当是既有阳刚又有阴柔，活动自如，失去阴液濡润以后，所以造成热极动风，可以有像手足抽搐，这类动风现象。从证候来看，往往伴有高热，它是 温病达到极期阶段，以高热为特点。高热就要热扰心神，造成轻则烦躁，重则神昏，这心神病变。同时刚才我们讲到，热病伤耗阴液以后，造成筋脉失去濡养，手足抽搐，当然这个抽搐程度要根据热盛的程度，以及筋脉失养的程度。严重的可以有角弓反张。舌绛而干，脉弦数。舌绛而干说明伤及阴血了，脉弦数是肝热的特点。 这是它主治证候的一个病机分析。
〖功用〗 凉肝熄风，增液舒筋。
清干热，凉肝熄风这个为主。结合清液舒筋的方法。因为热极动风，根本来说是热，所以清热凉肝是重点。而动风又跟热邪伤损阴液有关。所以增液舒筋是辅助的治疗
【方解】
┌ 羚角 ── 苦咸大寒，功专入肝泻火，兼入心肺二经。能平目翳障，安惊骇不宁，散疝痢肿瘰，降肝胆
│
君 ┤ 怒气，舒筋脉挛急；此虽能清肝及肺，若使用过久则恐伐生生之气。
│
└ 钩藤 ── “手足厥阴药也。足厥阴主风，手厥阴主火，惊眩晕，皆肝木相火之为病，钩藤通心包于
肝木，风静火熄，则诸证自除。”
二药相合，则清热凉肝，熄风止痉作用更强。
┌ 桑叶 ── 甘寒入肝肺二经，既能散风热，又能清肝热。
臣 ┤
└ 菊花 ── 辛甘苦微寒入肝肺二经，疏风清热，清肝作用甚好。“菊花专制肝木，故为祛风要药。苦可
泄热，甘能益血，甘能解毒，平则兼辛，故亦散结。”
┌ 白芍 生地 甘草 ──酸甘化阴，滋养阴液，柔肝舒筋，缓解挛急。
│
佐 ┤ 竹茹 贝母 ── 清热化痰（因邪热亢盛，灼津为痰）。
│
└ 茯苓 ── 安神（因邪热内盛，上扰心神）。
使 甘草 ── 调和诸药
本方证为温热病邪传入厥阴，肝经热盛，热极动风所致。肝经热盛，故高热不退；热扰心神，则烦闷躁扰，甚则神昏；热极动风，且风火相煽，灼伤津液，筋脉失养，以致手足抽搐，发为痉厥。肝热风阳上逆所致的头晕胀痛、手足躁扰等，机理亦同。治宜清热凉肝熄风为主，佐以养阴增液舒筋为法。
方中羚羊角咸寒，入肝经，善于凉肝熄风；钩藤甘寒，入肝经，清热平肝，熄风解痉。二药合用，相得益彰，清热凉肝，熄风止痉之功益著，共为君药。配伍桑叶、菊花清热平肝，以加强凉肝熄风之效，用为臣药。风火相煽，最易耗阴劫液，故用鲜地黄凉血滋阴，白芍养阴泄热，柔肝舒筋，二药与甘草相伍，酸甘化阴，养阴增液，舒筋缓急，以加强熄风解痉之力；邪热每多炼液为痰，故又以川贝母、鲜竹茹以清热化痰；热扰心神，以茯神木平肝宁心安神，以上俱为佐药。甘草兼调和诸药，为使。综观全方，以凉肝熄风为主，配伍滋阴、化痰、安神之品，标本兼治，为凉肝熄风法的代表方。
| 君 | 羚羊角 | 清肝熄风，清热镇惊 |
| 钩藤 | 祛风、熄风、清肝 | |
| 臣 | 桑叶 | 通过清肺肃肺，帮助清肝平肝 |
| 菊花 | ||
| 佐1 | 生地 | 益阴养血，增液舒筋 |
| (生)白芍 | ||
| 佐2 | 川贝 | 清热化痰，有助解除热痰，防止加重神昏 |
| 竹茹 | ||
| 佐3 | 茯神 | 养心安神 |
| 使 | 甘草 | 调和诸药 |
君药是羚羊角和钩藤，羚羊角擅长于清肝熄风，可以清热镇惊，是个常用的清肝热镇惊的药物。钩藤说它祛风非常迅速，可以祛风、熄风、清肝。这两味药结合起来作君，清热凉肝熄风力量较大。
臣药，是桑叶和菊花。应当说也是这个方的方义分析的重点。桑叶它既能够清肝，又能够肃肺。我们前面在桑菊饮里边讨论过，这里看桑叶和菊花，对桑菊饮的这种桑叶菊花相配的基本结构反映出来了。桑叶既可清肝平肝，有可以清肺，肃降肺气。它这个道理，是因为肝肺是升降之外轮，人体升降出入，我前面 讲桑菊饮的时候，讲到过，古人比喻作为一架车，车的外头两个轮子是肝和肺，车轮之间的那根轴是脾胃，脾胃是升降的中枢，心肾是升降的那两根杠杆，升降之根本，决定方向。这个桑叶，能够清肺肃肺，就使得肝气升发不至太过，肝肺是升降的一对矛盾，在桑菊饮中用桑叶菊花，它是为了通过清肝平肝，帮助清肺肃肺。而 在羚角钩藤汤里用桑叶菊花，重点就不同了。
桑叶菊花不是君药了，是臣药，它是通过清肺肃肺，帮助清肝平肝，这点在学习当中要仔细体会。体会用药针对病机出发。针对脏腑气机升降出发。菊花来说，它有平肝作用，也有降肺气作用。所以过去很多医家提到，各种花类的东西，本身都有宣阳，疏泄的作用。宣阳，疏泄向上，花一类的。就菊花这味药， 它可以下降，就菊花它有摄纳下降，又肃肺又平肝。这是菊花这味药的特点。桑菊同用，多入肝经，多入肺经。共同体现了协调肝肺升降的作用。在这里可以协助羚羊角、钩藤，协助君药，增加平肝力量。
佐药这里分三组。第一组，芍药、生地，要注意这里的芍药，一般用生白芍，生地呢，原书里边用的是鲜生地。鲜生地养阴清热力量强。用生白芍，有是益阴养血。不是用炒白芍，这两味相结合，增加增液舒筋的力量。益阴养血，增液舒筋。这是治法里面的第二个治法，增液舒筋。而且芍药和后面的甘草同用， 芍药酸咸，可以酸甘化阴，这两个配伍，芍药和甘草相配，它这种滋阴养血力量发挥得更好。
至于川贝、竹茹，这是佐药第二组。是考虑到热病过程当中，热邪对津液的作用。有两个方向，一方面它可以伤耗津液，所以要生地、芍药，益阴养血。一方面热邪又可以煎灼津液，炼液为痰，为什么要重视这个问题呢？在热病过程当中，造成热痰之后，很容易蒙蔽心窍，加重神昏。我们在开窍剂里面讲到过， 开窍剂，凉开三宝，安宫牛黄丸，紫血丹，至宝丹。共同的都有窍闭神昏，因热所造成。而单纯的热邪造成神昏，热闭心胞来说，要比起痰热蒙蔽来说，痰热蒙蔽的昏迷程度要深得多。所以在这种热病到极期阶段。配川贝、竹茹，清热化痰，有助于解除热痰，防止加重神昏。这是佐药的第二组。
用茯神，养心安神，安神定志。考虑到热邪影响心神，轻则烦燥，重则昏迷。心神受伤。所以用茯神养心安神。这三组都是佐药，分别考虑到在清热凉肝熄风基础上，考虑到三个次要方面。
甘草作使药，一方面它和芍药可以酸甘化阴，一方面可益气和中，调和诸药。做为使药。这是这个方的一个方义分析。
这个配伍非常精当，考虑方面非常全面。法度很严谨，针对了病机。所以人们说，这是补充了同类之未备。什么叫同类之未备？同类方里没有考虑到这么全面的方剂。所以在治疗热病，温病到极期阶段，热闭神昏，引起筋脉失养、动风抽搐的一张很有名的方。这是方义分析。
【运用】
1．辨证要点 本方是治疗肝经热盛动风的常用方。临床应用以高热烦躁，手足抽搐，舌绛而干，脉弦数为辨证要点。
2．加减变化
若邪热内闭，神昏谵语者，宜配合紫雪丹或安宫牛黄丸以清热开窍；
抽搐甚者，可配合止痉散以加强熄风止痉之效；
便秘者，加大黄、芒硝通腑泻热。本方清热凉血解毒之力不足，运用时可酌加水牛角、丹皮等。
邪热内闭，神昏谵语，这个意思就是说，除了手足抽搐，热盛动风之外，热闭心包证突出，神昏明显，是个 神昏谵语。可以结合开窍剂，紫血丹、安宫牛黄丸，结合使用。这两个方都有清热开窍作用。紫血丹还擅长于熄风镇惊。一般这类病证，小儿在高烧阶段很容易动风，因为小儿的神经系统比较脆弱。伤阴也比较快，容易抽搐。我们所讲的急惊风。小儿引起神昏抽搐，和紫血丹更为适宜。安宫牛黄丸也是常用来配合羚角钩藤汤来开窍的。如果动风严重，抽搐剧烈，可以合紫金散，用全蝎、蜈蚣这个紫金散。特别紫金散在热病过程当中，发生抽搐剧烈，是一个针对性较强，镇惊力量较大的一个小方子。这种热邪伤津，往往可以伴随大便秘结，可以配大黄芒硝。有些用羚角钩藤汤调生大黄末也可以。这不仅能通便，而且能够引这种热邪，从下焦找一条出路。这是常用的加减方法。
在临床运用当中，还要考虑到这种热邪引起动风抽搐，热邪所居的，按温病卫气营血辨证，所居的病位在哪里？如果气分热盛，它往往表现出在高热同时汗多，这个方里配伍，清气分热的石膏、知母。可以配进去。如果血分热盛，热入血分，不但抽搐神昏，同时还可以伴随有发斑。可以有皮肤发斑。舌绛很明显。舌绛、发斑这都是一种这个在热入血分时常见，比如现在败血症的这个阶段，可以加清热凉血药。结合像犀角地黄汤。现在来说，可以加水牛角。水牛角、丹皮、紫草。为什么说配水牛角、丹皮、紫草呢？清热凉血药很多呀，由于这三味药，它凉血止血而不留瘀血。都有一定的活血作用。既能凉血止血，又能不留瘀血。另外这类病人，往往温热病邪到极期阶段，尤其神昏，它可以伴随有痰热，温热病邪炼液为痰，虽然有贝母、竹茹，清热化痰，还可以增加一些清化热痰力量较强的药。如果神昏，喉咙有痰鸣声响，我们说它是喉间痰壅，痰液壅滞。严重的可以引起呼吸不畅，窒息。中医历来过去用一些较强力量的清化痰热药。比如说竹沥水、姜汁、天竺黄。这类可以配合使用。当然这个方，用生地、芍药来益阴养血，伤阴如果严重，比如舌体很干，可加重清热养阴力量。常用的比如说，玄参、麦冬、天冬。玄参、麦冬加进去，配合起来，相当于一个方里包含有后面，治燥剂要讨论的，清热养阴力量比较强的增液汤。
现代临床上羚角钩藤汤还可以，除了用水牛角，这些结合使用。用清开灵也是常用的，它有安宫牛黄丸的特点。羚角钩藤汤是个常用方，是中医用来治疗急症的一个常用方。
3．现代运用 本方常用于流脑、乙脑以及妊娠子痫、高血压所致的头痛、眩晕、抽搐等属肝经热盛，热极动风，或阳亢风动者。
4．使用注意 若温病后期，热势已衰，阴液大亏，虚风内动者，不宜应用。
羚角钩藤汤以实证为主，虚实本身是相对的。因虚可以致实，因实可以致虚，也就是说，比如气血不足，运行不畅，导致气滞血瘀了，但是反过来呢，实证要伤耗正气，因实致虚！所以严格讲，临床上任何疾病，都是虚实夹杂。但是总有一个主要矛盾。所以相对来说，羚角钩藤汤是以实证为主。如果遇到动风是阴虚风动，就像 我们后面要讨论的，治内风第四个方，大定风珠，那是以阴虚为主的。病邪，实邪很少了。那用羚角钩藤汤不适宜。不但它的滋阴增液的力量不足，而且这个方里边祛邪清热熄风，祛邪这个力量太大，所以往往伤耗正气。所以对于纯阴虚的风动不宜使用。
【附方】
钩藤饮（《医宗金鉴》） 人参（3g） 全蝎去毒（1g） 羚羊角（0.5g） 天麻（6g）甘草炙（1.5g） 钩藤（9g） 水煎服。功用：清热熄风，益气解痉。主治：小儿天钓。壮热惊悸，牙关紧闭，手足抽搐，头日仰视等。
钩藤饮与羚角钩藤汤均属清热熄风之剂，均以钩藤、羚羊角为君药。但
钩藤饮配伍全蝎、天麻、人参熄风止痉之力强，且有益气扶正之功，故宜于肝热动风而抽搐较甚之小儿天钓；羚角钩藤汤配生地、白芍兼能增液舒筋，宜于热盛动风而有阴伤之高热抽搐。
【文献摘要】
1．原书主治 《通俗伤寒论》：“凉肝熄风法。”（原书未著主治）
2．方论选录何秀山《重订通俗伤寒论》：“肝藏血而主筋，凡肝风上翔，症必头晕胀痛，耳鸣心悸，手足躁扰，甚则狂乱痉厥，与夫孕妇子痫，产后惊风，病皆危险。故以羚、藤、桑、菊熄风定痉为君。臣以川贝善治风痉，茯神木专平肝风。但火旺生风，风助火势，最易劫伤血液，尤必佐芍、甘、鲜地酸甘化阴，滋血液以缓肝急。使以竹茹，不过以竹之脉络通人身之脉络耳。此为凉肝熄风，增液舒筋之良方。”
镇 肝熄 风 汤 ▲▲
张锡纯,清末民国初的医家。对中风很有研究。一生中用了大量的精力，是个临床家。在临床上这类丰富经验的基础上，逐步形成了很有名的这个镇肝熄风汤。这是一类方，重点.
〖方源〗 清代张锡纯《医学衷中参西录》
〖组成〗 怀牛膝一两[30g] 生赭石 轧细，一两[30g] 川楝子 捣碎，两钱[6g]
生龙骨 五钱，捣碎 [15g] 生牡蛎 五钱，捣碎[15g] 生龟版 五钱，捣碎[15g]
生杭芍 玄参 天冬 各五钱 [15g] 生麦芽 茵陈 各二钱 [各6g] 甘草 一钱半 [4.5g]
〖用法〗 水煎服。
〖方歌〗 镇肝熄风芍天冬，玄参牡蛎赭茵供，
麦龟膝草龙川楝，肝风内动有奇功。
〖主治〗 类中风。头目眩晕，目胀耳鸣，脑部热痛，心中烦热，面色如醉，或时常噫气，或肢体渐觉不利，口角渐形歪斜；甚或眩晕颠仆，昏不知人，移时始醒；或醒后不能复原，脉弦长有力者。
主治证候─类中风，肝肾阴虚，肝阳化风证。
根据病因不同 中风可分为真中风和类中风 本方主治类中风
肝肾阴虚- 本 肝阳上亢气血逆乱-标
病机特点:本虚标实, 以标实为主 且属于热证
症状 头目眩晕,目胀耳鸣,脑部热痛, 面色如醉 或肢体渐觉不利,口眼渐形喎斜中风时 甚或眩晕颠仆,昏不知人, 移时始醒 或醒后不能复元 脉弦长有力
类中风，用“类”就是说，这是内风，不是外风。外风是真中风。
这个中风的发生，病机是肝肾阴虚，肝阳上亢，肝阳化风。应当有个环节。简称肝肾阴虚，肝阳化风，一般都听得懂。
其病机为肝肾阴虚，肝阳上亢，肝风内动，气血逆乱，并走于上所致。《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝。”症见头目眩晕，目胀耳鸣，脑中热痛，心中烦热，面红如醉，或肢体渐觉不利，或口眼口呙斜，甚至跌仆不知人事，或成偏枯，脉弦长有力。因於肝肾阴亏，水不涵木，故出现阳亢风动之证。风阳上扰， 故见头晕目弦，脑热耳鸣，心烦面赤；肝阳上亢，肝气横逆，血随气乱，阻塞经络，或蒙敝清窍，轻则口眼歪斜，肢体活动不利，重则突然昏仆，发生偏枯（即半身不遂）《素问·调经论》所谓：“气之与血，并走于上，则为大厥”即是此意。脉弦长有力，亦是肝阳上亢之象。
肝肾阴虚一般来说，它是有体质因素。长期的慢性疾病。消耗肝肾之阴，肝肾之阴虚，阴不能制阳，导致了肝阳的上亢。肝阳上亢，在一般的肝阳上亢阶段，可以反映出来头晕目眩，目胀耳鸣，脑部热痛，面色如醉。那我们教材主治的地一段。这很多都是张锡纯《医学衷中参西录》里的原文。有就是说，肝阳上亢在早期，肝阳上亢气血会上逆，气血上逆较轻的时候，头晕目眩，那现在这个阶段，实际上量血压，多数血压升高了，目胀耳鸣，经常脑部热痛，往往这种遇劳则发。
由于气血上逆，面色如醉，面红。一看这个，同学们都可以了解是高血压发作。容易有这种特点。但这个阶段，并不是类中风发生的阶段。应该说它是一种，有风也是一种风阳上扰，阴虚阳亢阶段。肝阳上亢继续的发展，就会造成肝阳化风。当然肝阳化风，一般来讲会有很多诱因。我们前面讲肝肾阴虚，跟体质因素，和其他慢性疾病造成有关。但是到肝阳化风阶段，在临床上看，很多它有一个诱发因素。那诱发因素较多的，比如一个情志，情志加重了肝气的上逆，使阳亢达到化风的程度。情志因素，或者饮酒，或者疲劳。在这种或者血压升高，肝阳上亢这种阶段，还继续劳累的话，加重了阴虚阳亢。肝阳上亢又应注意化风的表现主要是气血逆乱。气血逆乱，气血上冲，《内经》上讲，血之与气并走于上，则为大厥。大厥，厥是倒仆，昏倒。血之与气并走于上，气血逆乱于上，这就造成类中风。我们有时候叫“卒中”。
当然这个“中”，还有程度的不同。中风轻证叫中经络，中风重证叫中脏腑。所以教材主治里面，除了肝阳上亢前面一段话，头目眩晕，目胀耳鸣，脑部热痛，面色如醉之外，后面也讲到了，肢体渐觉不利，口眼渐形歪斜，这个实际上很多病人，自己感觉得到的。很多病人感觉到，突然的拿东西，手就开始往下掉，或者口眼扯动，伸出舌头来，中间不正了。说话有的时候不转了，这种是一种中风轻证的表现。中风轻证出现谓之中经络。更严重的发作，有些几次多次轻证发作，以后容易形成重证发作。也有些肝阳化风，气血逆乱严重，一发作就是重证，中脏腑。卒然倒仆，昏不知人，教材上说突然昏倒，不省人事了。然后经过抢救，醒后不能复原。往往虽然醒过来了，就是不能复原。这个时候，像半身不遂，语言謇涩，口眼歪斜，这些就形成了。在后面，中风经过抢救都醒了，那就作为一个中风的恢复期症状来处理。过半年如果没有恢复，就叫中风后遗症。中风一个过程大致是这样一个过程。
镇肝熄风汤，只要它属于这种肝阴不足，肝阳上亢，肝阳化风。这个中风，哪怕到了发作，发作阶段可以用，到醒了，后遗症，恢复期症状，或者后遗症也能使用。但多数是用于中风的发生阶段。现在成为中风发作时期的一个常用方。一个很有名的方。
应该说，这个方产生之后，对中风病人，挽救了很多人的生命。在临床上，经常使用镇肝熄风汤。上面讨论的是镇肝熄风汤主证的一个病机分析。看起来教材主治写得很多，你把它一分析，它实际上是描写了三个部分。一个部分是肝阳上亢，这个阶段，阴虚阳亢表现出来的这个，我们有时候叫中风的一个前兆。中风发生以后，分为中经络轻证，中脏腑重证两类。总的来讲，都是一种肝阳化风证。
〖功用〗 镇肝熄风，滋阴潜阳。
针对这个肝阳化风，从治法方面，要镇肝熄风，滋阴潜阳。对这个治法，为什么说镇肝熄风？现在的主要矛盾，是肝阳上亢以后，肝阳化风，气血随之上逆，用张锡纯的话说，气血上冲，这时当务之急，随然从根本来讲，它是肝肾阴虚，应该滋阴。但是从整个这个证候来讲，是虚实夹杂，本虚标实证。既有虚证，肝肾阴虚为 本，又有标实之证，而且标实证。气血上冲引起的中风发生，这是现在抢救要解决的当务之急。所以这个证候特点，一定首先要了解。是一种虚实夹杂，本虚标实证，而且以标实为主。
【方解】
君 牛膝 ── 味苦酸而平，引血下行，补益肝肾
┌ 代赭石 ── 镇肝降逆
│
│ 龙骨 ┐
│ │
臣 ┤ 牡蛎 │
│ ├ 益阴潜阳，镇肝熄风
│ 龟版 │
│ │
└ 白芍 ┘
┌ 玄参 天冬 ── 滋阴清热，壮水涵木
│
佐 ┤ 茵陈 川楝子 ┐
│ ├ 清泄肝热，疏肝理气，以利于肝阳的平降镇潜
└ 生麦芽 ┘
使 甘草 ── 与生麦芽相配，能和胃调中，防止金石类药物碍胃之弊
本方所治之类中风，张氏称之为内中风。其病机为肝肾阴虚，肝阳化风所致。肝为风木之脏，体阴而用阳，肝肾阴虚，肝阳偏亢，阳亢化风，风阳上扰，故见头目眩晕、目胀耳鸣、脑部热痛、面红如醉；肾水不能上济心火，心肝火盛，则心中烦热；肝阳偏亢，气血随之逆乱，遂致卒中。轻则风中经络，肢体渐觉不利，口眼渐形喁斜；重则风中脏腑，眩晕颠仆，不知人事等，即《素问·调经论》所谓“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死。气复反则生，不反则死。”本证以肝肾阴虚为本，肝阳上亢，气血逆乱为标，但以标实为主。治以镇肝熄风为主，佐以滋养肝肾。
方中怀牛膝归肝肾经，入血分，性善下行，故重用以引血下行，并有补益肝肾之效为君。代赭石之质重沉降，镇肝降逆，合牛膝以引气血下行，急治其标；龙骨、牡蛎、龟板、白芍益阴潜阳，镇肝熄风，共为臣药。玄参、天冬下走肾经，滋阴清热，合龟板、白芍滋水以涵木，滋阴以柔肝；肝为刚脏，性喜条达而恶抑郁，过用重镇之晶，势必影响其条达之性，故又以茵陈、川楝子、生麦芽清泄肝热，疏肝理气，以遂其性，以上俱为佐药。甘草调和诸药，合生麦芽能和胃安中，以防金石、介类药物碍胃为使。全方重用潜镇诸药，配伍滋阴、疏肝之品，共成标本兼治，而以治标为主的良方。
方中茵陈，张锡纯谓“茵陈为青蒿之嫩者”。为此，后世医家有的改用青蒿，有的仍用茵陈。从该书“茵陈解”及有关医案分析，当以茵陈为是。
| 君 | 怀牛膝 | 引血下行，又补肝肾 |
| 代赭石 | 降胃气之上逆，平肝气 | |
| 臣1 | 龙骨 | 平肝潜阳 |
| 牡蛎 | 滋阴潜阳 | |
| 臣2 | 龟板 | 滋阴潜阳 |
| 白芍 | 滋阴养(肝)血 | |
| 玄参 | 滋阴清热 | |
| 天冬 | 滋阴清热 | |
| 佐 | 茵陈 | 清肝疏肝 |
| 川楝子 | 苦寒的清肝药，疏肝降肝 | |
| (生)麦芽 | 疏肝 | |
| 使 | 甘草 | 调和诸药，养胃气 |
君药用怀牛膝，《医学衷中参西录》里记载了张锡纯的原话，他说他屡经试验，多次反覆试验治疗中风当中，以怀牛膝为最佳。他认为怀牛膝引血下行，它既能补肝肾，又能引血下行。能够阻止气血上冲。擅长于引气血下行。代赭石入肝经、胃经，能够降胃气之上逆。能够平肝气之上逆，降肝胃。这两味药都偏于平性。代赭石是降气的上逆，肝胃之气上逆，怀牛膝呢，引血下行。可以直治，张锡纯叫作脑充血。使充血之势能够平降。两个联合，他说能直接折降气血上逆之势。所以在方中是君药。
臣药分两组。
1. 龙骨、牡蛎，能平肝潜阳。龙骨、牡蛎都能潜阳。而这两味药，张锡纯在使用当中，他有一个体会。他认为这个本虚标实之证，在发生中风的时候，脉来一般都弦长有力，发作的时候是标实为主的。脉来弦长有力，比较弦硬。说明这气血上冲之势很剧烈。但是他配方，就要用这个龙骨牡蛎，他说很快能够使得脉像的弦 硬变得柔和。这是他原书的记载，他是有体会了。而在中药的药性来讲，龙骨、牡蛎都擅长于潜阳，牡蛎还能滋阴潜阳。这两味药和怀牛膝、代赭石结合，实际上在降气血上逆的同时，起到潜阳镇逆的作用。增强君药怀牛膝、代赭石的降逆力量。这里要说明一下，现在君臣佐使的划分，有一些是把怀牛膝、代赭石联合起来作 君，有一些把怀牛膝一味药作君。在原书中，这两味药用量都比较大，比起来，全方的用量都比较大。而且从张锡纯所讲，这个方的折降气血上逆之势，是气和血并提的。怀牛膝作用于血，代赭石作用于气。所以两个联合作君也有道理。在传统上，当然更强调怀牛膝一些。所以代赭石，我们教材把它根据以往习惯，还是归在臣 药里面。这是君臣药的四味药。
2. 龟板、白芍药、玄参、天冬。这四味药的共同特点都是滋阴的。滋补肝肾的阴血。龟板能滋阴，同石龟板是介类，动物类药，能够潜阳，白芍滋阴养血，养肝血。玄参、天冬滋阴清热。这四味药连用，滋阴力量很强。滋阴达到柔肝，同时还能清热。
张锡纯开始的时候，就把这八味药，君药臣药四味加甘草，做为治疗肝阳化风的一张基本方剂。张锡纯很实事求是，我觉得非常可贵之处呢？他能够在临床总结的时候，既写出自己成功的经验，有能写出失败的教训。这个很不简单。很多古书里极少是这样的。他说他开始就用这八味药为主，用在这种肝阴不足，肝阳上亢，肝阳化风证，这个都有效，但是后来发现，开始有效，以后逐渐有些病人，好了一阵反而回过来加重，比原来还厉害。他就一直在考虑，考虑最后，根据肝脏的生理特点，幼加了三味药。茵陈、川楝子、麦芽。这是他经过慎重考虑，从临床的一些失败当中，得出的一个体会。他说考虑到肝为刚脏，体阴用阳，这大家学中医基础理论知道，肝脏的生理特点。喜调达恶抑郁。这里这个方前面的药，镇肝潜阳的力量很强，镇肝降气血上逆。这个力量很强，用量很大。而龙骨牡蛎联用，潜阳力量也较大。这都是起到一种镇肝潜阳作用。对于干的疏泄升发，喜调达恶抑郁，这种肝脏特性是不利的。所以他当时用的原话说，他是压而不服，反而激起反动之势；反过来，反攻倒算，以后症状反冲起来更重。所以他用了很形像的“压而不服”这四个字。那怎么办呢？他认为要做疏通的工作，要随其肝性，就是顺随着肝的疏泄调达之性。为什么选择茵陈、川楝子、麦芽？这三味药共同特点都能疏肝。你既要把它镇压，使它气血不上逆，不作乱，同时还要疏通，顺遂它的生理特点。主疏泄，喜调达，恶抑郁。也就是说，因势利导，那是顺遂肝性，安扰。和镇肝熄风汤的镇肝相结合。他后来讲，用了这三个药以后，“则无斯弊”。则没有这种坏处，副作用了。这是从实践中总结出来的。而且从理论上讲，也是非常恰到好处的。
茵陈既能清肝，又能疏肝，川楝子也是常用的苦寒的清肝药，也是疏肝降肝的药。我们前面在一贯煎里面曾经学习过。麦芽，要注意用生麦芽，生麦芽有较好的疏肝作用。不是炒麦芽，用生麦芽。所以这个方的后三味，茵陈、川楝子、麦芽是佐药。再加上甘草，调和诸药，养胃气。甘草结合麦芽相配，还可以保护胃气。防止金石药物伤胃。防止代赭石、龙骨、牡蛎这些介类，矿石类这些药物伤胃气。这个方的配伍，各方面考虑得比较全面。
无论从实践方面来看，从理论方面来看，都是有相当水平的一个方。因此这个方出来之后，后世非常推崇，成为了治疗中风后遗症，从中风发生，中医治疗的一个，往往是个首选方。
配伍特点
标本兼顾，治标为主的。一但气血上逆得到纠正，这个方就可以换方。也就是说，气血上冲，中风或者是先兆，或者发生之后，当时使用，你气血肝阳已经平逆了，当然这个方可以换方。
在这个基础上，还要注意这个方配伍里，有一些很有贡献的一方面。一个在此之前，对于这种类似于镇肝熄风这种方法，平肝熄风，镇肝熄风，这是又开了一条途径。特别是针对气血上逆这一点。这是张锡纯的一个创造。不是单单平肝，而是考虑气血上逆，这是张锡纯的一个创造。有就是再加兼顾到肝脏的生理。刚才讲了，郁金(茵陈?)、川楝子、麦芽。兼顾肝脏的生理，顺遂肝性，这也是镇肝熄风汤配伍当中，很重要一个特点。
【运用】
1．辨证要点 本方为治疗类中风的常用方剂。无论中风前后，如辨证为阴亏阳亢，肝风内动者，均可应用。以头目眩晕，脑部胀痛，面色如醉，心中烦热，脉弦长有力为证治要点。
为什么拿这几点作为便正要点呢？这也带一个什么治未病。开始先兆要出来的时候，这个方就要早用。个人一个体会，也是在临床这个方，上得越早越好。因为它涉及到后遗症的问题。对于现在很多脑血管意外，脑血管意外当然很多种类，包括脑血管痉挛，脑血栓，脑出血这些。镇肝熄风汤只要属于肝阴不足，肝阳上亢，肝阳 化风的都可以使用。但是如果说发作期缓解下来，会进入恢复期，或者后遗症的阶段。这个方的一个特点，用得早，我们在临床对于用得早，那后面的后遗症可以大大减少。有的好的甚至于没有明显的后遗症了。辨证要点只写前一部分，不是说后一部分不重要，后一部分来说，也是这个方在临床用得还是很多。应该说明一点，也就是强调，前一部分中风先兆出现，可以及早使用。脉弦长有力，
2．加减变化
心中烦热甚或者体温有点升高者，加石膏、栀子以清热除烦；
痰多，病人昏迷，喉中痰鸣，这类病证也很多，要注意镇肝熄风汤本身没有什么化痰力量，很少。所以痰多，用镇肝熄风汤，一定要加胆星、竹沥，才有清化痰热作用。
尺脉重按虚者，发作时其它的主治证候符合，尺脉重按下去偏虚，要加滋补肝肾，熟地、山茱萸。
中风后遗有半身不遂、口眼喁斜等不能复元者，可加桃仁、红花、丹参、地龙等活血通络。
3．现代运用 本方常用于高血压、脑血栓形成、脑溢血、血管神经性头痛等属于肝肾阴虚，肝风内动者。均可加减应用。
4．使用注意 若属气虚血瘀之风，则不宜使用本方。
要注意区别有很多虚证明显的，这个方在降气血上逆之势力量较强，这不适合。所以脉弦长有力以强调标实为主，这要注意的。
中风也有气虚血瘀类型的，气虚血瘀，比如像补阳还五汤这类证候，不能用这个方。
在镇肝熄风汤使用当中，辨证非常重要。临床也是要灵活运用的。当然这类病人，如果我们临床遇到痰浊比较重的，昏迷程度较深，也可以结合至宝丹使用。这样可以对化痰力量强一些。化痰醒神力强一点。这是镇肝熄风汤，临床是个常用方。
有些注意的点补充一下。中医的中风这个病，在现代医学来说，包括脑血管意外的多种病。其中尤其是脑血栓和脑出血，在现代医学治疗上，它是要在诊断上比较准确之后，才可以采取相应的治疗方法。而在中风发生的时候，特别初起，往往在某些医疗设备条件差一点地区，一时往往现代医学难以区分，这是哪一类病？那就要观察，这样容易延误病情。用镇肝熄风汤，只要中医的病机属于肝阳上亢，肝阳化风，气血上逆，就应当及早使用。以免这个病人昏迷日久，就往往造成不可逆。
中西医的诊断，中医的辨证清楚了，就应当及早的用镇肝熄风之类治疗。镇肝熄风汤这个方，及时使用，在现代医学能否确诊情况，不能作为中医治疗的一个根据。而中医辨证如果确诊，那你可以使用相应方剂，能取得较好疗效。
【文献摘要】
1．原书主治 《医学衷中参西录》卷7：“治内中风证（亦名类中风，即西人所谓脑充血证），其脉弦长有力（即西医所谓血压过高），或上盛下虚，头目时常眩晕，或脑中时常作疼发热，或目胀耳鸣，或心中烦热，或时常噫气；或肢体渐觉不利，或口眼渐形斜，或面色如醉；甚或眩晕，至于颠仆，昏不知人，移时始醒，或醒后不能复元，精神短少，或肢体痿废，或成偏枯。”
2．方论选录 张锡纯《医学衷中参西录》卷7：“风名内中，言风自内生，非风自外来也。内经谓‘诸风掉眩，皆属于肝。’盖肝为木脏，于卦为巽，巽原主风。且中寄相火，征之事实，木火炽盛，亦自有风。此因肝木失和，风自肝起。又加以肺气不降，肾气不摄，冲气、胃气又复上逆。于斯，脏腑之气化皆上升太过，而血之上注于脑者，亦因之太过。……是以方中重用牛膝以引血下行，此为治标之主药。而复深究病之本源，用龙骨、牡蛎、龟板、芍药以镇熄肝风，赭石以降胃降冲，玄参、天冬以清肺气，肺中清肃之气下行，自能镇制肝木。……从前所拟之方，原止此数味，后因用此方效者固多，间有初次将药服下，转觉气血上攻而病加剧者，于斯加生麦芽、茵陈、川楝子即无此弊。盖肝为将军之官，其性刚果，若但用药强制，或转激发其反动之力。茵陈为青蒿之嫩者，得初春少阳生发之气，与肝木同气相求，泻肝热兼舒肝郁，实能将顺肝木之性。麦芽为谷之萌芽，生用之亦善将顺肝木之性，使不抑郁。川楝子善引肝气下达，又能折其反动之力。方中加此三味，而后用此方誊，自无他虞也。”
〖附方〗 建瓴汤
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大 定 风 珠 ▲▲
〖方源〗 《温病条辨》卷三下焦·16条
“热邪久羁，吸灼真阴，或因误表，或因妄攻，神倦瘈疭，脉气虚弱，舌绛苔少，时时欲脱者，大定风珠主之。”
〖组成〗 生白芍 干地黄各六钱[各18g] 麦冬 连心，六钱 [各18g] 麻仁 五味子 各二钱 [各6g]
生龟版 生牡蛎 甘草 炙 鳖甲 生，各四钱 [各12g] 阿胶 三钱 [9g] 鸡子黄 生，二枚 [2个]
〖用法〗 水八杯，煮取三杯，去滓，入阿胶烊化，再入鸡子黄，搅令相得，分三次服。
〖方歌〗 大定风珠鸡子黄，再合加减复脉汤，
三甲并同五味子，滋阴熄风是妙方。
〖主治〗 阴虚动风证。温病后期，神倦瘈疭，脉气虚弱，舌绛苔少，有时时欲脱之势者。
主证分析
阴虚风动证。
| 温病后期→ | 真阴亏虚→ | 水不涵木→ | 虚风内动 |
这个方在临床使用的机率来说，现在相对较少，但由于我们开始在讲平熄内风的时候，曾经提到过，内风典型的三种类型，热极生风、肝阳化风、阴虚风动，三种类型，为体现出治法的完整，以及在温病学说的辨证论治，体现卫气营血辨证论治全过程，治法的完整性来说，大定风珠有一定代表性。所以一直保留在教材里面。因为这类阴虚风动证，到温病的后期，真阴亏虚这种情况，在现代的病房里比较少。因为真正到温病发展过程到极期，然后沿续，达到正气这样亏虚，现在都有补液，各种现代中西结合方法等，一般不容易到这种程度。因为在热病发展过程当中，在吴鞠通那个时代，这是纯粹是医学不发达，都是以纯中医治疗，有从病案中发生这类情况的。
大定风珠从治法角度来理解它，这种阴虚风动证，是温病后期。这要注意和羚角钩藤汤区别。羚角钩藤汤也是温病当中常用方。它是温病极期。这后期作为温热病邪来说，已经发展到如强弩之末，病邪已经不多，用吴鞠通的话讲，这个时候，“邪已去八九，真阴仅存一二”。也就是说，邪虽然不重了，阴亏已经非常严重。叫真阴。一般来说叫肝肾之阴，也就是谈到真阴亏虚。人体之阴，真阴，根本之阴。根本之阴极度亏虚了。肝肾之阴虚了，水不涵木，那就是说肾阴不足，不能滋养肝阴，肝阴不足，不能濡养筋脉，造成虚风内动。所以这时候手足瘛瘲，它这风主要反映在手足瘛瘲，在临床的表现方面来说，这个证候表现，我们这个表上分两部分。
所谓的阴虚风动，这个风，虚风内动，手足瘛瘲，是一种手足搐搦；蠕动的表现。不自主的在搐搦；这种动风、瘛瘲这个范围很少，没有多大力量。搐搦，一种蠕动，无意识蠕动。怎么知道真阴亏虚呢？温病后期迁延日久，形体消瘦，极度消瘦。形瘦神倦，脉来非常虚弱。加上舌降少苔，这些都反映出来一种真阴不足。阴不足，气也会受到影响。所以实际上气阴两亏，以阴虚为主。因为温病伤阴了，阴虚为主。脉细，非常虚弱。时时欲脱，这是气虚了。也就是说，神志时而清醒，时而昏迷，这种时时欲脱，气阴两伤，真阴亏虚。
所以在这个阶段时，注意它证候特点。它是一种真阴亏虚，根本来说，肝肾阴虚，水不涵木。温病到后期所造成的一种邪已经不多，正虚为主。所以说它“病邪已去八九，真阴仅存一二”。
〖功用〗 滋阴熄风。
要大剂量的滋阴养血这类药物。紧急填补真阴的不足。用吴鞠通的原话，“以大队浓浊(他形容这种滋腻的药叫浓浊)，填阴塞隙”，填补真阴，缺少、空隙都把它填满。“再结合潜阳镇定”，用介类潜阳镇定。所以这个方体现出温病后期阴虚风动的，温病学派一些用药的特点。
虽 然治法功用我们简单的都叫做滋阴熄风，但是这个滋阴熄风特点，在吴鞠通《温病条辨》原着里，讲得比较清楚。特点是以以大队浓浊填阴。浓浊者，也就是大队滋阴力量很强的，一些滋腻的药来填补阴血。这当务之急。针对“真阴仅存一二”，这种目前的状况。而结合潜阳，这种阴不足不阳亢吗？但这种温热病邪，引起阳亢 那个邪并不多了。不能运用很强力的镇潜方法，而是用介类的。一定介类的药物。比如讲牡蛎龟板鳖甲。贝壳类，能够潜阳镇定。这两个属于大法。它熄风适用介类，滋阴是浓浊的，这种结合。这吴鞠通自己在《温病条辨》里，讲到这个方的特点。
【方解】
┌ 鸡子黄 ┐
君 ┤ ├ 滋养阴液以熄内风
└ 阿胶 ┘
┌ 白芍 ┐
│ │
│ 地黄 ├ 滋阴柔肝
│ │
│ 麦冬 ┘
臣 ┤
│ 龟版 ── 镇肾气补任脉，止心痛 ┐
│ ├ 滋阴潜阳
└ 鳖甲 ── 入肝搜邪 ┘
┌ 麻仁 ── 养阴润燥
│
佐 ┤ 牡蛎 ── 即能存阳，又涩大便，且清在里之余热
│
└ 五味子 ── 味酸善收，与诸滋阴药相伍，而收敛真阴
使 甘草 ── 调和诸药
本方证乃温病后期，邪热久羁，灼伤真阴；或因误汗、妄攻，重伤阴液所致。肝为风木之脏，阴液大亏，水不涵木，虚风内动，故手足瘈疭；真阴欲竭，故见形瘦神倦，舌绛少苔，脉气虚弱，有时时欲脱之势。此时邪热已去八九，真阴仅存一二。治当滋阴养液，以填补欲竭之真阴，平熄内动之虚风。
方中鸡子黄、阿胶为血肉有情之品，滋阴养液以熄虚风，共为君药。又重用生白芍、干地黄、麦冬壮水涵木，滋阴柔肝，为臣药。阴虚则阳浮，故以龟板、鳖甲、牡蛎介类潜镇之品，以滋阴潜阳，重镇熄风；麻仁养阴润燥；五味子酸收，与滋阴药相伍，而能收敛真阴；与生白芍、甘草相配，又具酸甘化阴之功。以上诸药，协助君、臣药加强滋阴熄风之效，均为佐药。炙甘草调和诸药，为使药。本方配伍，以大队滋阴养液药为主，配以介类潜阳之品，寓熄风于滋养之中，使真阴得复，浮阳得潜，则虚风自熄。
本方由加减复脉汤（炙甘草、干地黄、生白芍、阿胶、麦冬、麻仁）加味变化而成。由于温病时久，邪热灼伤真阴，虚风内动，故加鸡子黄、五味子、龟板、鳖甲、牡蛎等滋阴潜阳之品，从而由滋阴润燥之方衍化而成滋阴熄风之剂。
| 君 | 鸡子黄 | 交通心肾，滋养肺肾，补脾胃 | |
| 阿胶 | 填补真阴 | ||
| 臣 | 白芍 | 滋阴养血，又清热 | |
| 地黄 |
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| 麦冬 |
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| 佐1 | 龟板 | 潜阳 |
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| 鳖甲 |
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| 牡蛎 |
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| 佐2 | 麻仁 | 养血润燥，润肠 |
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| 佐3 | 五味子 | 和甘草合用，酸肝化阴，也收敛阴液 |
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| 使 | 甘草 | 调和药性，保护胃气 |
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大定风珠君药是鸡子黄和阿胶。鸡子黄从仲景时代开始使用，吴鞠通对这个药，发挥较多。认为既能交通心肾，又能滋养肺肾。交通心肾，滋养肺肾，这是上下。中间它也能补脾胃。滋养脾胃。上中下兼顾。这是《温病条辨》里边，定风珠常用的鸡子黄。和阿胶相配，用来填补真阴。
臣药，芍药、地黄、麦冬，这三味药是常用的一个既能益阴养血，又有清热作用的。因为温病后期，不是温热病邪还有一二吗？既能滋阴养血，又能够清热。
佐药用来潜阳，所以阴不足阳亢，那个潜阳力量，这个方里，虽然牡蛎龟板鳖甲用了三个，地位来说还是次要的。全方大队的药物，都还是以滋阴为主的。滋阴潜阳，他们还有时候不同了，龟板鳖甲寒热性味都偏平性的。鳖甲有的说平性，有的说有点微寒。牡蛎偏寒性，鳖甲和牡蛎都有咸寒的作用。跟龟板都能入肾。同时在这里用，都用介类。吴鞠通他也有一个解释。当然这个解释仅供参考。一种说理工具。介类这种潜阳，认为效果比较好，他在讲他的三甲复脉汤，大定风珠这一类常用这个。用介类来潜阳，他是遵照于喻嘉言，清初的喻嘉言，喻嘉言喜欢这样用。喻嘉言比喻，他说“畜鱼千头者，必置介类”当然我们不知道当时养鱼塘什么情况，养鱼很多的人，养鱼一千以上，千头不一定正好一千个，养鱼很多那个塘子里头，一定要放一些像龟甲之类的。这类东西在池中。因为它可以沉降，他说一打雷一动网，其他鱼都要乱翻，如果说一有介类，在其中其他鱼都比较平稳，不会乱翻。他来形容介类，这种药物潜阳作用很好。吴鞠通也基于这类的一个思想，擅长于用介类。
麻仁养血润燥，也是用来增强前面的滋阴药物的作用。它也有润肠作用。
五味子，酸味，和甘草合用。可以酸肝化阴。也有收敛阴液的作用。
配伍特点
体现了滋阴养血为主，滋补肝肾之阴为主。介类潜阳为辅。这样一种基本结构。
大定风珠是二类方。了解这种治法为主。掌握它的配伍特点很重要。这是大队的滋阴药物为主。配予一定的介类药潜阳。滋养为主，熄风为次。寓熄风于滋养之中。
【运用】
1．辨证要点 本方应用于温病后期。以真阴大亏，虚风内动，而见神倦瘈疭，脉虚弱，舌绛苔少为证治要点。
神倦，往往还有时时欲脱，极度疲倦，经常神智不清，手足搐溺蠕动，瘛瘲就是有的说活动不利，有的时候无意识的搐溺。舌绛苔少，脉虚弱，这是正虚。
2．加减变化
若兼气虚喘急，加人参补气定喘；
气虚自汗(反映气虚)，加人参、龙骨、小麦(敛汗，敛心气)补气敛汗；
气虚心悸，加人参、小麦、茯神(安神，收敛心气)补气宁神定悸；
若低热不退(虚热)，加地骨皮、白薇以退虚热。
3．现代运用 本方常用于乙脑后遗症、眩晕、放疗后舌萎缩、甲亢、甲亢术后手足搐搦症、神经性震颤等属于阴虚风动者。
4．使用注意 若阴液虽亏而邪热尤盛者，则非本方所宜，正如吴鞠通在《温病条辨》 （卷3下焦篇）所说：“壮火尚盛者，不得用定风珠、复脉。”
大定风珠和羚角钩藤汤的比较 都是温病过程当中的使用方剂
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| 羚角钩藤汤 | 大定风珠 |
| 病机 | 温病发展到极期阶段，以高热为特点 | 温病后期，真阴亏虚，神倦瘛瘲，舌绛苔少 |
| 治法 | 清热凉肝熄风为主的。 | 滋阴为主，起到熄风的作用。 |
【文献摘要】
1．原书主治 《温病条辨》卷3：“邪热久羁，吸烁真阴，或因误表，或因误攻，神倦
瘈疭，脉气虚弱，舌绛苔少，时时欲脱者，大定风珠主之。”原书方后云：“喘加人参，自汗加龙骨、人参、小麦，悸者加茯神、人参、小麦。”盖喘、自汗与悸，三者均为气虚之证，故俱用人参以补气、生津，分别加龙骨、小麦以收涩止汗，茯神以宁心定悸。
2．方论选录秦伯未《谦斋医学讲稿》：“本方主治温热之邪消烁真阴，神倦、脉弱舌绛、时有虚脱的现象，故用大队滋阴药，佐以介类潜阳镇定。在肝病中遇到肝肾阴血极虚，内风煽动不息，如眩晕不能张目、耳鸣、筋惕肉瞤，心慌泛漾，亦常用此加减。凡风阳上扰，肝阴多虚，且有水不涵木现象，故常用白芍、生地治本，结合熄风潜阳。但肝阳宜凉镇，肝风必须填补，将本方和羚角钩藤汤对比，可以看到用药的浅深程度。”
3.《医方概要》：“方中阿胶补肺 阴，五味子收肺气，白芍和脾，鳖甲育肝阴，龟版潜肾阴，牡蛎敛阳和阴，麦冬、熟地养金壮水，麻仁润肠，甘草立中，鸡子黄取其混元之意，酸甘化阴，咸降其火，庶几水火有既济之效，心神宁而得安寐也。若转虚喘汗，则加人参以补气，龙骨扶阳和卫，小麦敛阴止汗。”
[附方]
1. 三甲复脉汤（《温病条辨》）炙甘草六钱（18g）干地黄六钱（18g）生白芍六钱（18g）麦冬不去心，五钱（15g）阿胶三钱（9g）麻仁三钱（9g）生牡蛎五钱（15g）生鳖甲八钱（24g）生龟板一两（30g）水八杯，煮取三杯，分三次服。功用：滋阴复脉，潜阳熄风。主治：温病邪热久羁下焦，热深厥甚，心中憺憺大动，甚则心中痛，或手足蠕动，舌绛少苔，脉细促者。
2. 阿胶鸡子黄汤
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大定风珠、三甲复脉汤、阿胶鸡子黄汤均为滋阴熄风之剂，主治温病伤阴、虚风内动之
证。惟功用和主治有强弱微甚之别，其中
大定风珠在三甲复脉汤的基础上加鸡子黄、五味子变化而成，滋阴熄风之力最强，兼有收敛之功，适用于脉气虚弱，有时时欲脱之势者；
三甲复脉汤滋阴熄风之功略逊，适用于脉细促而心中憺憺大动者；
阿胶鸡子黄汤配有钩藤、茯神木，故凉肝安神之力略胜，适用于脉细数而神志不安者。
天 麻钩 藤 饮 ▲
这方现在也是临床常用方，用得很多。作为现代医务工作者，总结的一个，从思惟方法上带有中西医结合特色的方，在我们方剂教材里不多，能够总结到教材里，那说明这个方很有意义。《中医内科学》里，这个方也是定为一个治肝阳上亢证的一个主方。所以学习这个方的一个意义，我觉得既是掌握一个临床常用的，治疗肝阳上亢、头晕、眩晕、失眠的一张方剂。而且是体会在中西医结合当中，怎么样反应中医辨证特色，结合现代医学研究成果，产生了一张这种方剂。这是有一定现实意义的。
天麻钩藤饮出在《中医内科杂病证治新义》，这本书出在1956年，那就是说是现代方剂。胡光慈先生，他是继过去中西汇通派的思想，再归纳、解释，运用中西结合理论形成的这个方。
〖方源〗 《中医内科杂病证治新义》：“高血压，头痛，晕眩，失眠”。
〖组成〗 天麻 栀子 黄芩 杜仲 益母草 桑寄生 夜交藤 朱茯神 [各9g]
川牛膝[12g] 钩藤 后下 [12g] 石决明 先煎 [18g]
〖用法〗 水煎服。
〖方歌〗 天麻钩藤石决明，杜仲牛膝桑寄生，
栀子黄芩益母草，茯神夜交安神宁。
〖主治〗 肝阳偏亢，肝风上扰证。头痛，眩晕，失眠，舌红苔黄，脉弦。
主证分析
高血压疼痛，眩晕，失眠。
这是采录原书上的主治。从现代中医的病机分析的角度，病机应当是个肝阳偏亢，风阳上扰证。肝阳偏亢，风阳上扰证是它的病机结论。
肝肾不足 → 肝阳上亢→ 化风升热上扰。
本身肝肾阴虚，肝阳上亢，并没有造成整体气血上冲情况下，产生一种风阳上扰。也就是说肝阳上亢较轻。引起的主症是，头痛，眩晕，失眠。根本来说，跟肝肾不足有关。
风阳上扰，风为阳邪，阳主动，主热，所以偏重于热证。至于胡光慈在这本书里把这个证，根据过去中医传统的理论，把它叫肝厥证。它的病因呢？平时阴虚，往往和体质和其他慢性疾病，引起肝肾阴虚有关。阴虚有一定阳亢，怎么样造成由阳亢达到风阳上扰呢？都会有一些诱因发生。从平素的肝肾不足，阴不制阳，引起阳亢，再加上产生郁怒忧思，气郁化火，就会发怒，或者加重肝阳上扰。诱因当中，郁怒是种情志因素，也可以劳累，这种过份劳累，也是发生这类证候的一个诱因。这是简要的讲它的病机分析。
〖功用〗 平肝熄风，清热活血，补益肝肾
根据病机，肝阳上亢要平肝，风阳上扰，开始有动风，要熄风。所以平肝熄风是主要治法。清热活血，是考虑到这个证候，总体风阳上扰，热证表现为主。风阳上扰一定程度和产生气血的上逆。根本来讲，还是肝肾不足所造成。所以治法有三个，结合起来，顺其主次是平肝熄风，清热活血，补益肝肾。
【方解】
┌ 天麻 ┐
君 ┤ ├ 平肝熄风
└ 钩藤 ┘
┌ 石决明 ── 性味咸平，平肝潜阳，除热明目与天麻、钩藤合用，加强平肝熄风之功。
臣 ┤
└ 川牛膝 ── 引血下行。
┌ 栀子 ┐
│ ├ 清热泻火，使肝经之热不致上扰。
│ 黄芩 ┘
│
佐 ┤ 益母草 ── 活血利水。
│
│ 杜仲 桑寄生 ── 补益肝肾。
│
└ 夜交藤 朱茯神 ── 安神定志。
本方证由肝肾不足，肝阳偏亢，生风化热所致。肝阳偏亢，风阳上扰，故头痛、眩晕；肝阳有余，化热扰心，故心神不安、失眠多梦等。证属本虚标实，而以标实为主，治以平肝熄风为主，佐以清热安神、补益肝肾之法。
方中天麻、钩藤平肝熄风，为君药。石决明咸寒质重，功能平肝潜阳，并能除热明目，与君药合用，加强平肝熄风之力；川牛膝引血下行，并能活血利水，共为臣药。杜仲、寄生补益肝肾以治本；栀子、黄芩清肝降火，以折其亢阳；益母草合川牛膝活血利水， 有利于平降肝阳；夜交藤、朱茯神宁心安神，均为佐药。诸药合用，共成平肝熄风，清热活血，补益肝肾之剂。
| 君 | 天麻 | 平肝熄风 |
| 钩藤 | 治内风，治风祛风速度很快 | |
| 臣 | 石决明 | 清肝平肝 |
| 川牛膝 | 引血下行，防止气血冲逆 | |
| 佐1 | 杜仲 | 补益肝肾 |
| 桑寄生 | ||
| 佐2 | 栀子 | 清肝热 |
| 黄芩 | ||
| 佐3 | 益母草 | 调经活血利水 |
| 佐4 | 夜交藤 | 安神定志 |
| 珠茯神 |
天麻钩藤饮以天麻钩藤为君药。天麻是我们治疗内风头痛眩晕的常用药。《本草纲目》说天麻是“治风之神药”。往往人们有时候把天麻带有一些神秘性，其实很普通。生长在一千两百到二千米山上，现在多数主要还是野生的。但是要说明，天麻没有多少补性，它是一种有平肝熄风这类作用，治疗头痛眩晕的常用药。不能当补药用。现在很多药膳用天麻，是药物资源的一种浪费。也是一种没有让人们对药物知识普及以后，造成一种误解。钩藤呢，前面羚角钩藤汤我们讨论过，它治内风，治风祛风速度很快。天麻钩藤联合，起到平肝熄风作用，为君药。
石决明，也是清肝平肝常用药。川牛膝能引血下行，有一定的防止气血冲逆的作用。这两味药，是协助天麻钩藤平肝熄风。同时牛膝也能活血。
杜仲和桑寄生是补益肝肾的药。补益肝肾的药很多，为什么选这个呢？所以这里又体现出胡光慈先生的中西结合思想。从中医的药性解释，都是针对了病机，选用药物还是很合拍。而且他是从五十年代，当时他书上写到，当时的实验研究里面，上述天麻、钩藤、石决明牛膝、杜仲、桑寄生，都具有明显的降血压作用。而且的确中医长期临床上，对高血压病，也很多在使用着这类药物。所以选择药物方面，既是符合中医的，病机治法特点，同时又吸收了现代的实验研究的，比较有效公认的成果。杜仲、桑寄生是天麻钩藤饮第一组佐药。
第二组佐药，栀子和黄芩。考虑到方里，涉及到肝阳偏亢的肝经有热。栀子和黄芩能清肝热，清肝热有助于肝阳的折降，有助于平肝。
这方里用益母草，人们往往开始学习这个方，又是个疑点。益母草调经活血利水的药，怎么用到这个高血压里边呢？所以也是学习这个方的方义分析的一个疑点。所以这本书的一个出处，原着里边谈到了，选择药物，特别像牛膝、益母草，当时模仿了或者受启发于西医治疗高血压。要扩张血管和利尿。由于采取扩张血管和利尿的方法，所以符合中医，像牛膝能够活血，益母草能够利水。所以选择益母草，有活血利水作用在这里，作为佐药。
夜交藤、珠茯神，在这方也是佐药。它是安神定志。考虑到肝阴不足，肝阳上亢，引起风阳上扰偏热证。这种情况下心神不安。而是主治证候当中，这个方也擅长于治失眠。除了眩晕头痛，也能治失眠。所以用夜交藤、珠茯神，可以用来安神定志。
从整个全方结构来说，考虑到肝肾不足以后，肝阳偏亢，也考虑到肝阳偏亢以后，肝风内动。较轻的肝风内动，风阳上扰了。所以镇肝熄风，清热活血，再配一定的补益肝肾的药物。所以标本是兼顾的。当然还是以治标为主的。针对了高血压病，属于阴虚阳亢化风这个类型。确实在临床上被广泛使用。疗效比较确实。所以天麻钩藤饮就成为一个构思上中西医结合的一个比较成功的一个范例。
从天麻钩藤饮看我们现在在研究新药当中，如果采取这种构思方式，以中医辨证为主，适当结合现代医学研究成果。这个路是有效的。但是如果说，抛开了中医的辨证结果，纯用现代的研究，那就成了现代药理。那就不会产生，像这张方这样好的影响，汗这样好的效果。
【运用】
1．辨证要点 本方是治疗肝阳偏亢，肝风上扰的常用方。临床应用以头痛，眩晕，失眠(就像他原书所说，高血压引起的这类疾病)，舌红苔黄，脉弦或数(反映肝热)为辨证要点。
2．加减变化
眩晕头痛剧者(肝阳上亢重)，可酌加羚羊角、龙骨、牡蛎等，以增强平肝潜阳熄风之力；
若肝火盛(舌红脉数)，口苦面赤，心烦易怒，加龙胆草、夏枯草，以加强清肝泻火之功；
脉弦而细者(阴虚，本来弦数，现偏细，说明阴血不足)，宜加生地、枸杞子、何首乌以滋补肝肾。
从中西观点结合，这个方的研究发展，这几十年还有一些，比如说在高血压后期，很多血管硬化，那阶段人们可以加海藻、槐花，它针对血管硬化。这个软化作用比较好。这类阴虚阳亢，头痛、眩晕、失眠病人，有些往往伴随有大便秘结，可以适当的配合，同用一些大黄。或者和当归龙荟丸结合运用。结合运用效果更好.
3．现代运用 本方常用于高血压病、急性脑血管病、内耳性眩晕等属于肝阳上亢，肝风上扰者。
【文献摘要】
1．原书主治 《中医内科杂病证治新义》：“治高血压头痛、眩晕、失眠。”
2．方论选录 胡光慈《中医内科杂病证治新义》： “本方为平肝降逆之剂。以天麻、钩藤、生决明平肝祛风降逆为主，辅以清降之山栀、黄芩，活血之牛膝，滋补肝肾之桑寄生、杜仲等，滋肾平肝之逆；并辅以夜交藤、朱茯神以镇静安神，缓其失眠，故为用于肝厥头痛、眩晕、失眠之良剂。若以高血压而论，本方所用之黄芩、杜仲、益母草、桑寄生等，均经研究有降低血压之作用，故有镇静安神，降压缓痛之功。
总 结
1．川芎茶调散为治疗外感风邪头痛的主要方剂。重用薄荷者，以其能清利头目，搜风散邪之故。而用清茶调服，一则上清头目，二则制风药温燥升散，使升中有降。本方宜“量轻微煎”，以取其轻清之气上入头面而疏风。对气虚、血虚，或因肝风、肝阳而引起的头痛，忌用。
2．羚角钩藤汤是一首治疗热极生风的代表方。方配桑叶、菊花能宣泄肝经风热，以加强羚角、钩藤凉肝熄风之效，与桑菊饮中用桑、菊效用有别。因邪热亢盛，每易灼津成痰，故用贝母、竹茹清热化痰。本方亦可用治肝阳上亢引起的头痛、头晕、震颤等。
3．镇肝熄风汤重用牛膝，以引血下行，补益肝肾，是为肝阳上亢，气血上逆而设。配川楝、茵陈、麦芽，既能清泄肝阳有余，又可条达肝气之郁滞，有利于肝阳之平降。且麦芽又具和胃之功，与甘草相伍，能防金石介类药伤胃。
4．大定风珠中“三甲”（龟版、牡蛎、鳖甲）同用，以滋阴潜阳而熄风；血肉有情之品（阿胶、鸡子黄）配合，以育阴养液而熄风。故用于真阴大亏所致之虚风内动症。
羚角钩藤汤、镇肝熄风汤与大定风珠，同属平熄内风之剂，但羚角钩藤汤以羚角、钩藤配桑叶、菊花，重在凉肝 熄风止痉，故用于肝经热盛，热极生风之证；镇肝熄风汤以牛膝、赭石配龙骨、牡蛎，重在潜镇上亢之肝阳，故用于肝阳偏亢、气血上逆之类中风证；大定风珠以阿胶、鸡子黄配“三甲”，重在养肝潜阳熄风，故用于温热病后期，真阳大亏之虚风内动证。
5．独活寄生汤中祛风湿，止痹痛的药是独活、秦艽、细辛、防风等；益肝肾的药是寄生、牛膝、杜仲等；补气血的药是地、芍、归、芎、参、苓、草。方中独活辛散苦燥、善祛下焦与筋骨间之风寒湿邪，故重用为君；而桑寄生，既可补肝肾，养血润筋，又可祛风湿，通络止痛。
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