目前，抗骨质疏松症（OP）治疗的药物主要是基本骨营养补充剂、骨吸收抑制剂（如双膦酸盐类药物、核因子κB 受体活化因子配体（RANKL）抑制剂、选择性雌激素受体调节剂（SERMs）、降钙素类药物、雌激素类药物）、骨形成促进剂（如甲状旁腺激素类似物（PTHa））、双重作用药物（如活性维生素D及其类似物、硬骨抑素单克隆抗体、维生素K2类药物、锶盐类药物）等，可减少骨丢失、降低骨折发生风险，同时抗OP药物长期的序贯或联合治疗能持续增加骨密度及持续降低骨折风险。
那么，不同骨折风险（主要包括骨折高风险、极高骨折风险）人群，抗OP药物如何选用及如何联合或序贯治疗呢？
抗骨质疏松药物
药理作用 | ||
基本骨营养补充剂 | 钙剂和维生素D | 可促进骨骼矿化、缓解骨丢失，是预防和治疗骨质疏松症的基础，与骨吸收抑制剂和骨形成促进剂联用，能降低骨折风险。 |
骨吸收抑制剂 | 双膦酸盐类药物：如阿仑膦酸钠、帕米膦酸二钠、利塞膦酸钠、唑来膦酸 | 可抑制骨吸收，降低骨转换，缓解骨丢失，降低骨折风险，对快速骨丢失的严重骨质疏松症者可使用。双膦酸盐类药物、RANKL抑制剂有较广抗骨折谱，可降低椎体、非椎体和髋部骨折的风险。降钙素类药物可明显缓解骨痛。 |
RANKL抑制剂：如地舒单抗 | ||
SERMs：如雷洛昔芬 | ||
降钙素类药物：如鳗鱼降钙素类似物依降钙素、鲑鱼降钙素 | ||
雌激素类药物 | ||
骨形成促进剂 | PTHa：如特立帕肽 | 可促进骨形成，降低椎体、非椎体骨折风险。 |
双重作用药物 | 活性维生素D及其类似物：如骨化三醇、α-骨化醇、艾地骨化醇 | 可促进骨形成、抑制骨吸收，降低骨折风险。 |
硬骨抑素单克隆抗体：罗莫佐单抗 | ||
维生素K2类药物：如四烯甲萘醌 | ||
锶盐类药物：如雷奈酸锶 | ||
异黄酮衍生物：依普黄酮 |
一. 骨折高风险、极高骨折风险者的抗骨质疏松药物选用
骨折高风险（如多发椎体骨折或髋部骨折的老年者、骨密度极低者）者初始用药建议首选口服双膦酸盐类药物（如利塞膦酸钠、阿仑膦酸钠、米诺膦酸），口服禁忌或不耐受者可选择静脉双膦酸盐类药物唑来膦酸或地舒单抗，骨吸收抑制剂包括双膦酸盐类药物（口服或静脉）、地舒单抗等对骨折愈合无明显不良影响；仅存在椎体骨折高风险，髋部和非椎体骨折风险不高者，可考虑选用雌激素类药物或SERMs如雷洛昔芬治疗；极高骨折风险者，初始用药可选择特立帕肽、唑来膦酸、地舒单抗、罗莫佐单抗；髋部骨折极高风险者，建议优先选择唑来膦酸、地舒单抗；新发骨折伴疼痛者可考虑短期使用降钙素类药物。
双膦酸盐类药物的半衰期长与作用持久，有药物假期，而其他抗骨质疏松药物无药物假期。双膦酸盐类药物已达最大疗程治疗后，但骨折风险依很高，可选用其他抗骨质疏松症药物序贯治疗，如地舒单抗、特立帕肽或罗莫佐单抗。地舒单抗属于短效药物，其用药5-10年后需重新评估骨折风险，仍处于高骨折风险者，可继续使用地舒单抗或序贯其他抗骨质疏松药物如双膦酸盐类药物、特立帕肽治疗。特立帕肽、罗莫佐单抗属于短效药物，其中特立帕肽连续使用时间不应超过2年，推荐18-24个月，停药后可考虑双膦酸盐类药物、地舒单抗序贯治疗；罗莫佐单抗推荐疗程为12个月，其可降低椎体、髋部骨折风险，用于有高骨折风险的绝经后骨质疏松症者，疗程结束或停药后可考虑唑来膦酸、地舒单抗序贯治疗。
二. 骨折高风险、极高骨折风险者的抗骨质疏松药物联合用
钙剂与维生素D为骨质疏松症基础治疗药物，需贯穿于整个骨质疏松治疗过程，可与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂合用。
不建议相同作用机制的抗骨质疏松症药物联用，如同为骨吸收抑制剂，不建议双膦酸盐类药物与地舒单抗联用。为了防止快速骨丢失，可考虑2种骨吸收抑制剂短期合用，如绝经后妇女短期使用小剂量雌/孕激素替代治疗与雷洛昔芬联合。若降钙素类药物用以缓解疼痛，可短期与其他抗骨质疏松症药物联用。
骨形成促进剂和骨吸收抑制剂联用可增加骨密度，降低骨折风险，改善骨转换水平，仅推荐用于骨吸收抑制剂治疗失败或多次骨折需强有效治疗者。地舒单抗、特立帕肽联用1年，可增加髋部、腰椎骨密度，尤其显著增加髋部骨密度，建议酌情用于骨折极高风险者。唑来膦酸、特立帕肽联用1年，可显著增加髋部、腰椎骨密度，建议酌情用于骨折极高风险者。
三. 骨折高风险、极高骨折风险者的抗骨质疏松药物序贯用药
骨吸收抑制剂不良反大、疗程过长或治疗失败时；骨形成促进剂已达最长推荐疗程，但骨折风险仍高需继续用药时；特立帕肽或地舒单抗等短效药物停药后，需维持效果时可考虑抗OP药物序贯治疗。
地舒单抗序贯双膦酸盐类药物唑来膦酸治疗，可用于地舒单抗不适当停药或主观要求停药时的挽救，可极大程度避免因地舒单抗停药所致的骨量快速丢失及骨折风险升高。
地舒单抗治疗者不应随意停药，若因各种原因需停用时如主观要求停药或不适当停药，可序贯双膦酸盐类药物唑来膦酸治疗，能避免因其停药所致的骨量快速丢失、骨密度下降及骨折风险回升。特立帕肽序贯地舒单抗、双膦酸盐类药物治疗，可提高骨密度与降低骨折风险。罗莫佐单抗序贯地舒单抗、双膦酸盐类药物治疗，可维持或提高髋部、腰椎骨密度，降低椎体、非椎体骨折风险。
地舒单抗序贯特立帕肽治疗，可增加骨密度，推荐酌情备选用于骨吸收抑制剂用药时间过长而颌骨坏死或非典型性股骨骨折风险较高者，或替代用于因骨吸收抑制剂长期用药已出现颌骨坏死或非典型性股骨骨折但仍处于骨折极高风险者。特立帕肽 地舒单抗治疗后，再序贯唑来膦酸，可明显增加全髋部、股骨颈骨密度，可用于骨折极高风险者的序贯治疗。阿仑膦酸钠（口服）序贯唑来膦酸或地舒单抗治疗，可有效增加全髋部、腰椎骨密度，其中地舒单抗增加骨密度更明显，建议酌情用于双膦酸盐类药物（口服）不耐受或禁忌或效果不好的高骨折或极高骨折风险者。
参考文献：
1原发性骨质疏松症诊疗指南（2022）[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2022,15(6):573-600
2原发性骨质疏松症诊疗指南(2017)[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2017,10(5):413-433
3骨质疏松症基层合理用药指南[J].中华全科医师杂志,2021,20(5):523-528
4地舒单抗在骨质疏松症临床合理用药的中国专家建议[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2020,13(6):499-506
声明：本文由供稿单位提供，作者punoka，仅用于学习交流！
联系客服
