远观叶案：惊骇致病

壬寅孟冬，新冠疫情封禁于家，百无聊赖，以读叶氏《临证指南医案》为乐，叶案之精简高洁，如莲之可远观而不可亵玩也。其原文有案曰：

“林  据说六七年前。惊骇起病。气从左胁有声。攻及胸膈。心中胀极。气降胀减。必汗出溲溺。此属肝厥。凡烦劳动怒。即刻举发。肝木风火内寄。其来必骤。且有声音。久恙非汤药可投。缓调须用丸药。更发作自必轻减。              人参 干姜 附子 桂枝 川椒 小川连 川楝子 当归 白芍 乌梅肉丸”

王行安观后按：

《黄帝内经》认为，五脏主五志，心主喜，肺主悲，脾主思，肝主怒，肾主恐。心为君主居上，故喜从天降，人逢喜事则易仰脸举手欢呼迎接；肺为天，天气寒降，万物凋零，亦如人悲，垂头丧气；脾为土，土乃万物所归之所，如人沉思时万虑来聚，且土性沉静，若人沉思之态；肝为木，风来易动，动则生风助火有声，像人之怒；肾居下为寒水，下为危地，易生恐惧，恐惧乍起，肾之寒气，上逼动肝，下迫则溲溺而不自知。

上案“惊骇起病”，肾主恐，惊骇必先动肾气，肝肾同源，肾气动则循肝而上，肝气从左，气动风摇，飒飒有声，故会“气从左胁有声”。又肝气走心，若气升至胸膈时，气必侵心，则易有“心中胀极”现象。后若气有所降，则心胀亦减。而气又主固表，气降则表虚不固，此时易出虚汗，而气又有疏泄之功，气降下则行向下疏泄之能，加上表不固有提壶揭盖之助，自然易溲溺。

以上症状，起于肾恐，而发于肝气逆行，故叶天士将此症归于肝厥。

肝气逆行之人，易烦躁易动怒，而烦怒反过来又会加重肝气逆行，所以此病会“即刻举发，肝木风火内寄，其来必骤，且有声音。”

紧接着叶天士给出了用药思路：“久恙非汤药可投。缓调须用丸药。”所谓久恙之病，逆行气血已成熟路，而汤药之性浮散快速，有助气血逆行之弊，不若丸药之易沉降和缓。

而观其用药，姜、附、椒走肝肾，可逼回肾外溢之寒气；人参能实五脏之气，桂枝可提振填补胸中阳气，正气实，可阻肝厥上逆之路；黄连清上逆之火，当归、白芍填肝阴以断肝火，川楝子疏肝，既理肝之逆气，又助归芍柔肝，乌梅酸敛阴阳，平衡诸药，归于常态。

至于方中药量多寡，无脉依凭，不作深解。

有药无量，此亦叶氏医案一大特色也。深明脉义者知之。

世皆将叶氏强归于温病派，孰不知寒热之用，全在医理辩证，辩证不准，才会出现一味崇阳或补阴之偏。

辩证不分阴阳，才出阴阳派别。