作者导读
治疗外感发热，想要做到覆杯而愈的话，必须处方与病机针芥相投。
本医案的小朋友虽恶寒、发热、身痛，但是服用葛根汤不惟无效、反而加重。就是因为没有兼顾肾阳不足、水湿弥漫、郁热不散等病机。
把夹杂的病机处理好之后，半剂药就很快搞定了。
小儿恶寒发热、服葛根汤体温不降反升：全面辨证半剂覆杯而愈
作者：tsp南极
2024.2.16
缘起
一天，一位朋友向我发来求助：
“男孩10岁。
从今天早上起床后感觉头晕，头重，无咳嗽，无流涕，体温37.3。早上10点吃了葛根汤颗粒和小柴胡颗粒各两袋，下午3点又吃了一次，体温37.7度”
我之前给他孩子治疗过咳嗽：
小儿阳后整天剧烈干咳，桔梗元参汤一剂知、三剂愈
还治疗过其父亲前列腺肥大导致的癃闭：
65岁老人前列腺肥大、小便不通，经方3剂速效
因此对我颇为信任，家人生病了就会来问我情况。
刻下症状
全身酸痛。
头痛，全头部都痛。
全身恶寒。
全身怕风吹。
鼻孔呼气感觉发热。
泡脚盖被子后，身上才能出点潮乎乎的微汗。
今天没吃饭，无食欲。
不爱喝水，没什么饮水欲望。
拍打腹部可以听见振水音。
全身沉重。
头部有仿佛被什么东西裹住的一种沉重、朦胧感。
口中寡淡无味。
疲劳乏力。
现在手足冷，且下肢温度低于上肢。
平时身上怕热，晚上睡觉盖不住被子。同时平时没生病的时候，腿脚部位又比较怕冷。
大便一天一次。
今天发烧小便少。
辨证
问诊单一发过来，我就知道问题出在哪里了。我开完处方之后告诉朋友：
不爱喝水、腹中振水音、头部沉重朦胧、小便少，典型的水饮病。
不去利水，纯用葛根汤这种发汗剂是没法祛邪的。
更况且平时就下肢易冷。现在才低烧就手足冰冷，可能有点肾阳不足的底子。
用附子振作一下肾阳。
为了方便诸位读者理解，我详细讲解一下思路：
全身酸痛、全头痛、全身恶寒——这是典型的表证，第一反应采用辛温剂解表，这是没啥问题的。但是为何葛根汤吃了无效？咱们就得找原因了。
不爱喝水、腹中振水音、头重如裹、浑身发沉、小便少——这都是典型的水湿病机。
水毒填塞在胃部，脾胃无法将其代谢掉，人就会不欲饮水，也可以通过腹诊检查出振水音。
水湿性质黏腻沉重，头部被水湿包裹就会头重如裹，四肢被湿邪充斥就会沉重如同灌铅。
遇到这个情况应该赶紧治疗湿邪。那么是采用芳香化湿法（内消）还是利小便法（外排）？
以其小便少，故以利小便法为主，那么茯苓白术剂就可以敲定了。
这是使用葛根汤不见效的原因一。
发烧的时候手足冰冷、且下肢比上肢更冷。而平时就下肢容易怕冷了。根据这些症状，基本可以确定这孩子有下焦肾阳不足的病机。附子证得以确定。
这是使用葛根汤不见效的原因二。
注意一：如果虽然四肢冰冷，但是下肢并没有比上肢更冷，即手足冰冷程度差不多，则不可轻易确定附子证。
注意二：如果平时没有任何下肢怕冷的表现，仅仅只是发烧的时候才有下肢冷的问题，那么也不要轻易开出附子剂。总之，不能见到手足冷就开附子！
平时身上怕热，晚上睡觉盖不住被子，这很像是体内有郁热的样子。而鼻孔呼气感觉发热，更加确定了上焦存在郁热。
如果是纯粹的表寒证，不应有鼻孔、眼睛、鼻子发热或喷火的感觉。
由此可见，这孩子上焦郁热而下焦肾阳不足，属于是上热下寒的体质。
注意一：由于这个热太轻微，因此使用辛凉药物即可，蝉蜕、薄荷、桑叶、菊花、葛根等药物任选。辛凉药物如同一阵凉风，把郁热吹走。
注意二：如果热更重些——
比如觉得胸腔中有团火、整个人心烦难安（栀子、黄连证）。
或者感觉肚子里一团火憋着受不了、排便时肛门灼热（大黄、芒硝证）。
或者口渴欲饮冰水、吃冰冷东西舒适（石膏证）。
这都是不能单用辛凉药物治疗的。薄荷、蝉蜕的那点寒性没法吹散这么重的热！
处方
麻附辛汤、桂枝汤、真武汤合方，加三味辛凉药
辛凉药物加粗
生麻黄4.5，炮附子4.5，细辛3，桂枝9，生白芍9，炙甘草6，生姜3片，大枣3枚切开，茯苓24，生白术18，葛根30，蝉蜕9，薄荷9
一剂
薄荷、蝉蜕后下
解析
1.没有补充下焦肾阳导致解表失败，这是很常见的临床失误。经常阅读医林独啸斋的朋友，应该对这种误治并不陌生。
解表药物要发挥作用，需要肾阳的催化。肾阳不足的患者，必须培补肾气才能托出病邪。
如果不加附子振作肾阳、只知道用麻黄一个劲发汗，那么不仅没法解表，反而会重伤肾气：
发热不退、胸闷胸痛咳嗽、屡经误治，三焦并治而愈
以上医案中的朋友就是这样滥用麻黄，结果导致越来越重。
孩子高烧且不恶寒，为何用附子一剂热退人安？
以上文章非常值得阅读，读完之后就知道附子剂在治疗外感发热中的重要性。
2.湿邪性质黏腻，会妨碍解表剂。
解表的本质是药物驱动体内气血向上向外、抵达体表、打通肌表的淤堵闭塞。
如果患者体内湿邪严重，湿邪就会阻挡体内气血的流通通道，此时服用解表药物是很难出汗的。哪怕出汗，也只是黏糊糊的一点汗。如同大雨之后土地泥泞，人们就很难通行。
我特意问了一句：
果不出我所料，吃了葛根汤之后出汗非常少，难怪体温不降反升。
湿邪严重时，如果强行发汗、分毫不利水，只会导致湿邪被发散得到处都是、充塞头面以及体表，使得头晕目眩、全身沉重等症候更加严重。
正确做法是在解表剂中加入足量的祛湿剂，祛湿药物使得湿邪下降，解表剂使得精气上升外趋，二者两不妨碍，这是人体升清降浊的本能也：
反复发烧、服退烧药汗出热不退、先寒后热，原因常为湿邪
吃退烧药、输液反令发烧更严重，原因在于湿邪
以上两篇还请反复阅读。
3.将麻附辛汤与辛凉药物并用，看似古怪，实际上这在我这里是很稀疏平常的用法：
小孩一发烧就疲劳嗜睡，麻附辛合三仁汤一剂而愈
例如医案我也用的是这种疗法。
对于寒热错杂、上热下寒的患者，就是需要寒热并治。医林独啸斋中还有大量类似的医案，可以仔细参阅，我就不一一列举了。
4.那么为何加入桂枝汤呢？
因为这孩子已经吃了四袋葛根汤颗粒（2袋×2次）。虽然没有出汗，但是津血已经暗暗受伤（不是说非得出了汗才会消耗津血，不出汗也可以暗耗）。且孩子的恶风症状明显，不太好纯粹用麻黄剂，还是得用桂枝剂补益一下肌表卫气的：
发热不退、胸闷胸痛咳嗽、屡经误治，三焦并治而愈
以上医案中的患者，就是忽略了自己的剧烈恶风，麻黄用得越多越恶风，导致病情加重，整个人一点风都受不了。我给他抽丝剥茧，治到最后显露桂枝证本证，随即用桂枝剂搞定了。
麻黄剂与桂枝剂配合，并且麻黄小于桂枝，这是仲景的小发汗法：
甲流发烧数日不退，柴胡桂枝汤两剂治愈
之前的医案中屡次涉及到了。
2024.2.17
反馈
才吃了半碗就完全治愈：
“南极老师，早上好。
您太厉害了！孩子昨晚上吃药后泡脚盖被出汗顺畅，一晚上体温正常，今早体温36.6。
昨晚上熬药熬的有点多了，这还有小半碗的，今天还能继续喝吗？
孩子说现在症状都没有了，身体感觉舒服了。谢谢啦”
解析
注意这个反馈：“孩子昨晚上吃药后泡脚盖被出汗顺畅”。就诊之前，孩子吃了葛根汤再加上泡脚，结果只能出一点汗。二者效果简直天壤之别！
注意！孩子只吃了半碗多的药，所以根本没吃进多少麻黄。
方中白术、茯苓把堵塞在体内的湿邪从小便排出，湿邪不再妨碍气血达表，麻黄自然可以大显身手，不需要太大剂量就可以自然出汗。
桂枝汤安中养液、修复体内的津血损失，配合附子振作下焦肾阳。津血与阳气充足，则汗液有源。
气血阴阳充足，同时又没有湿邪堵塞玄府，这种情况下解表很容易的。所以仅用很小剂量的麻黄微微诱导，就可以收到汗出顺畅之效！
这种调和阴阳来发汗，与强行促汗是天壤之别。
治疗比较普通的外感病，只要做到病机与处方完全符合，用药针芥相投，即可覆杯而愈。
不过这位朋友填写问诊单的时候，把平素下肢冷这个症候写漏了。最后我主动询问检查，才查出来，因此敲定了附子证。还有别的情况也被写漏了，我给他检查了半天。
好在那天是大年初七，该拜访的亲戚已经拜访得差不多了，正好没那么忙，所以我才有这个空闲查漏补缺。
如果我处于比较忙的时候，那是没时间检查的，写错了就只能将错就错了。对着一张错误的问诊单处方，根本不可能取得这么好的疗效的，甚至可能出现医疗事故。
这也是为什么我一见到胡乱回答医生问诊的病人，就会感到非常恼火，因为乱回答问诊真的是害人害己。
这也是网诊无脉的弊端，如果是坐诊面诊，脉象一摸，比较模棱两可的病机很快就可敲定。
尺脉一摸，沉、细、无力、边界柔和，就可以马上问患者：“下肢怕不怕冷？腰腿是否酸软、无力、空虚？”哪怕患者一时糊涂忘了说症状，也可以通过脉诊揪出。
警告：
文中涉及所有的思路与方剂都是为中医同仁学习参考之用，非专业人士请勿私自试药，否则后果自负！
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