自从伊卡洛斯的传说以来，飞行员就因不遵守政策（即不要飞得太靠近太阳）而导致飞机坠毁而受到指责。在动力飞行的一个世纪里，无数的新闻阅读器、故事和博客在继续讨论当天的下一个故事之前，例如最近在埃森登机场发生的事故。
对于任何从事航空业的人来说，“飞行员错误”这个词是或者应该是非常令人恼火的。飞行员错误、控制器错误或工程师错误是航空生活中的事实，因为人类参与了所有这些工作。事实上，在没有证据的情况下直接责怪飞行员也是人为错误——它不能有效解释事故发生的原因。
这绝不是在提倡航空业不应该努力将个人表现中的错误减到最少。不幸的是，外行认为航空安全只能以这种黑白分明的错误和适当的惩罚来构想，这与现代航空的思想背道而驰。错误是人类存在的一个事实，需要理解，甚至接受而不是否认，这种根深蒂固的文化正在慢慢渗透到航空以外的越来越多的职业中，例如医学、地面运输和采矿。然而，即使在具有洞察力和意识的行业中，帮助我们思考的认知过程有时也会由于过度依赖启发式和偏见而导致错误的结论（Tversky & Kahneman，1974）。实际上，
误区一：好的飞行员不会犯错误
新的 CASA 人因疲劳专家 Robert Forsterlee 博士说：“这个神话早就应该被消除了。” “例如，对航线运行安全审计 (LOSA) 的研究表明，飞行员在例行飞行中观察同行的表现并记录他们的错误，首先，总是存在无关紧要的错误，例如输入错误的信息，如重量或高度，给出错误的回读等。虽然一些错误是由个别性能因素造成的，但其他错误可能是基于系统的。其次，虽然飞行员的专业性是建立在准确的自我评估基础上的，但他们无法为自己犯的每一个错误负责。这只是人性，尤其不是飞行员。
在他对采矿和石油钻探的研究中，社会学家安德鲁霍普金斯发现，和许多其他人一样，人为错误是普遍存在的。“人为失败是生活中的事实，飞行员会犯错误。” 他引用的研究表明，航空公司飞行员在每个航段都会犯一到五个错误。
人为因素研究员 Matthew Thomas 说：“人为错误现在被认为是日常表现的自然组成部分，可以自发发生，也可以由各种环境和个人因素引发，例如个人能力、工作量、疲劳和团队——动力学。'
误区二：错误等于无能
如果你想让心理学家嗤之以鼻，请向他们询问事故倾向——即有些人可能因为天生的笨拙、冒险或愚蠢而发生事故。根据对证据的一项审查，作为一个概念，它是“民间传说”。马克·罗杰斯和罗伯特·布兰查德写道：“受到质疑的不是事故倾向的概念……而是未经证实的声称，它是可以通过心理测试来预测的可识别的人格特征群。” 他们说，事故倾向性研究需要证明大样本、事故倾向性随时间的稳定性，并考虑“情境和环境变量”的影响，即每起事故的独特情况。
在《专业知识的极限》中，美国宇航局艾姆斯研究中心的心理学家 R. Key Dismukes（与本·伯曼和卢基亚·卢科普洛斯合作）打破了错误表明无能的神话。“许多人认为，如果某个领域（航空、医学或任何其他领域）的专家犯了错误，这就是缺乏技能、警惕性或责任心的证据。作者写道，这种假设既简单又错误。
“技能、警惕和责任心对于安全、有效的表现当然是必不可少的，但还不够。关于熟练的人类表现的性质的一个特别有问题的误解是，如果专家通常可以毫无困难地执行某些任务，那么他们应该总是能够正确地执行该任务。但事实上，各个领域的专家都会时不时地在他们通常毫无困难地执行的任务中犯下疏忽大意的错误。
Dismukes 和他的同事说，人为错误是任务需求的细微变化、执行任务的专家可获得的不完整信息以及“能够熟练执行的认知过程的固有性质”相互作用的结果。
他们还强调“技能和错误源于相同的感知和认知过程”，并承认 James Reason 在阐述这一见解方面所做的工作。
换句话说，犯错是人之常情。而且因为专家是人，他们也会犯错。Forsterlee 同意“最好的人会犯最严重的错误”，并引用了荷兰皇家航空公司 4805 航班机长 Jacob Veldhuyzen van Zanten 的案例，该案例在航空业最严重的灾难——特内里费岛跑道碰撞事故中被毁，造成 583 人死亡。机长是荷航检查和培训部门的负责人，航空公司起初打电话给他调查这场灾难，然后才意识到他卷入了这场灾难。
Forsterlee 说，资历和能力给错误增加了危险的分量。他说，当大师们犯错误时，可能是最具破坏性的。“当一位大师犯了错误时，即使有时人们可以看到它，他们也不相信它，或者他们认为在这种情况下这不是一个错误。”
误区三：错误解释事故
“从错误和责备的角度思考本身就是一个错误，”安德鲁霍普金斯说。“从解释的角度来看，责备的概念适得其反。我们有两种思维范式；责备范式和解释范式这两个东西是不可通约的。他们不会以任何方式见面。
Dismukes 及其同事表示，航空事故调查必须超越机组人员错误的安全结论，并着眼于与错误相关的情况。“过于狭隘地关注机组人员的错误或将事故的主要原因归咎于这些错误，这与人类表现的基本现实不符，并且对安全产生反作用。” 相反，几乎所有事故都涉及复杂的社会技术操作系统中的漏洞，其因果关系在于许多因素的概率影响，其中飞行员失误只是其中之一。目标是设计操作系统以应对不可避免发生的设备故障、意外事件和人为错误。
霍普金斯说，摆脱对错误的简单关注的一种简单但有用的方法是丰田采用的“五个为什么”方法，作为其独特生产系统的一部分。该系统的先驱大野耐一创造了这样的说法：“每件事都要问五次'为什么’。”
当面对陈列室地板上的漏油时，五个为什么方法会问。
'丰田生产系统说，'人不会失败，流程会失败，'并且使用它几乎总能让你进入一个可以改进的过程，'霍普金斯说。
误区四：我永远不会犯这个错误
“事后看来，很容易说我不会做这样的事情，”Forsterlee 说。“但在那天，你并没有处于那种情况下，有那些信息。”
造成这种心态的因素有很多，例如： 乐观偏见或认为一个人比其他人不太可能产生负面后果的误解；高估技能而低估风险；和控制现象的错觉，当人们试图获得独立于他们的行为而发生的期望结果时，就会发生这种现象，他们倾向于相信他们正在控制它。
他说，了解包括您自己在内的人为错误是不可避免的，这是改进的开始。“所有的冠军都会输掉比赛。但他们是冠军，因为他们从错误和失败中吸取教训。
“每个人都应该意识到人类的易错性。但总有这样的人格类型，面对地球上所有的事实外部证据，他们会说“我有另一种解释来证明我没有错。” 这就是为什么强调对这些神话的信念如此重要的原因。
自我意识和提高能力与年龄或经验无关。专业精神是持续的自我审查，以确保您继续发展——如果没有接受反馈的能力，这是不可能的。不幸的是，有些人将他们缺乏成就和专业成长外化为环境或其他人，而不是他们自己的努力。
Dismukes 和他的同事发现，注定要坠毁的飞机的机组人员异常或严重不足的观点经不起检验。“在大多数情况下，机组人员在这些事故飞行中的表现，在可以从 NTSB 报告中确定的范围内，似乎与我们和其他人在实际飞行观察和复飞训练模拟中观察到的许多机组人员的表现非常相似， ’作者写道。
'即使是涉及偏离明确指导或标准操作程序的少数事故，也应谨慎解释；应该考虑在线操作的实际规范——事故人员的偏差是唯一的，还是类似的偏差偶尔发生，甚至在类似的条件下经常发生？
Dismukes 对运气在车祸中的作用也有一些发人深省的想法。“我觉得具有讽刺意味的是，在一些风切变事故中，即使一架飞机在事故飞机前一分钟没有意外着陆，机组人员仍因继续进近而受到指责。两个船员都有相同的信息，都做出了相同的决定，但对于一个船员来说，运气错了。
中断和错误：记住做正确的事
2008 年 8 月 20 日，一架 McDonnell Douglas MD-82 客机从巴塞罗那埃尔普拉特机场排队起飞，然后返回登机口检查高读数发动机短舱传感器。一小时后，它再次起飞，但在离开地面时立即向右滚动并坠毁，机上 172 人中有 154 人遇难。1987 年 8 月 16 日，西班牙航空公司 5022 号航班的机组人员忘记拉起襟翼起飞，就像 21 年前几乎一模一样的西北航空公司 255 航班的机组人员在另一架 MD-82 上所做的那样。他们的起飞准备和两架飞机都收到了起飞形态不可用的警告。
记忆和错误是 Dismukes 的专长，他最近从 NASA 退休，此前他的杰出职业是调查航空错误心理学。心理学家和前航空公司运输级飞行员现在有时间享受他的滑翔爱好。他最近将他的学术知识写成一篇非常清晰的文章，用于他当地的滑翔俱乐部通讯。
“在不涉及技术细节的情况下，我将向您提供我们得出的结论的高级摘要，同时还借鉴了许多其他研究团队的发现。
当我们查看飞行员忘记执行某些基本任务的航空事故时，我们发现他们忘记的大部分事情都是例行的操作程序步骤，而不是他们试图记住要做的独特行动。这些都是相当简单的任务，他们在之前的飞行中毫无困难地执行了数千次，例如设置襟翼、伸展起落架、打开液压增压泵或阅读清单上的项目。我说的是认知科学的一个相对较新的领域，称为前瞻记忆：记住做我们打算做的事情，但必须推迟到以后。
很快就清楚了，无论任务多么简单，无论他们以前执行多少次，无论他们的工作多么熟练，无论他们多么认真，都偶尔会忘记做事。那么为什么我们会忘记，我们可以做些什么来防止这些记忆失误呢？
“人类在长期记忆中拥有海量的信息，几乎是无限的。那就是你所知道的一切。但在任何时候，只有一小部分信息被激活并立即可用于有意识的操作，即所谓的工作记忆。
研究表明，要在正确的时间将延迟的意图恢复到意识中，我们必须注意一些相关的事情；一些提示必须提醒我们，在某种程度上与意图相关的提示。
启动内存：错误对策
对于必须推迟需要完成的事情的情况，Dismukes 建议创建提醒提示，以便在正确的时间引起注意。“最好的提醒线索是独特的、突出的、不寻常的和/或阻止进一步的行动，例如将一个空的聚苯乙烯泡沫塑料杯放在飞机的油门上，以提醒你起飞前必须做的事情。”
提醒提示包括：
Dismukes 表示，多任务处理、不按顺序执行程序步骤或替换非典型程序步骤应被视为可能出现错误的危险信号。“制定实施计划并创建提醒线索，”他说。“最重要的是，无论时间压力如何，都要避免匆忙，” Dismukes 说。“匆匆忙忙最多可以节省几秒钟，它极大地增加了我们对这些和其他类型错误的脆弱性。”
更多信息：
Dekker, S. (2004)。关于人为错误的十个问题：人为因素和系统安全的新观点。美国CRC出版社。
Dekker, S. (2014)。了解人为错误的现场指南。美国CRC出版社。
Dismukes，RK（2001 年）。重新思考船员错误：小组会议概述。研究和技术报告。加利福尼亚州莫菲特菲尔德：美国宇航局艾姆斯研究中心。
Dismukes, RK, Berman, BA, & Loukopoulos, LD (2007)。专业知识的限制：重新思考飞行员错误和航空公司事故的原因。美国阿什盖特出版有限公司。
Helmreich, RL, Klinect, JR 和 Wilhelm, JA（1999 年 5 月）。飞行操作中的威胁、错误和 CRM 模型。在第 10 届国际航空心理学研讨会论文集上（第 677-682 页）。
Ohno, T（2006 年 3 月）。'每件事都要问“为什么”五次。丰田传统上衣。
原因，J. (1990)。人为错误。英国剑桥大学出版社。
医学博士罗杰斯和 RE（1993 年）布兰查德。事故倾向：研究回顾。联邦航空管理局，航空医学办公室，华盛顿特区。
Thomas, MJ, Petrilli, RM 和 Dawson, D. (2004)。正常线路操作期间错误检测过程的探索性研究。博士论文，欧洲航空心理学协会。
A. 特沃斯基和 D. 卡尼曼 (1974)。不确定性下的判断。科学，185，1124-1131。
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