曹颖甫治而不验医案浅析

黄东生１ 张公奇２

曹颖甫是我国近代一位值得称道的经方派医家。 著有《伤寒发微》 、 《金匮发微》 和《经方实验录》 。 一生业医专宗仲景， 验案颇多， 大多有一剂知， 二剂已， 甚则覆杯而愈的效果。 其间也有治而不验之案， 考其不治之由， 或因病情过重， 或因证方未合， 或因药量嫌轻， 或因人事未尽。 笔者读此医案， 受益匪浅。

１医案介绍

１． １

阳明呕多案 陆左， 八月二十九日， 住大兴街。 伤寒八九日， 呕而腹满， 渴饮， 小便多， 不恶寒，脉急数。 此即仲景所谓知其何部不利， 利之而愈之证也。 生锦纹军三钱后入， 生甘草二钱， 枳实二钱， 芒硝二钱冲服。 此证下后， 呃不止， 二日死。

按： 呕吐一证， 可出现于多种疾患。 如有阳明里热， 又兼呕吐频繁， 是胸膈有热， 胃气上逆所致，以其热上聚于胸， 未结于腹， 不可逆其病机而妄用攻下之法。 其次， 少阳病以呕为主， 少阳喜呕。 其病机是邪郁胸胁， 枢机不利， 与阳明热实结于腹部者不同。 少阳治法以和解为主， 汗吐下均属禁例。若少阳病兼阳明而呕， 亦当以和法与下法并用， 不可纯用攻下。 沈明宗说： “恶寒发热之呕， 属太阳。寒热往来之呕， 属少阳。 恶热不恶寒之呕， 属阳明。然呕多， 则气已上逆， 邪之偏侵上脘， 或带少阳， 故虽有阳明证， 是不可攻。 攻则正伤邪陷， 为患不浅” 。 《伤寒论》 ２０４条日： “伤寒呕多， 虽有阳明证， 不可攻之。 ” 故此案呕多不止， 其胃机能必衰逆， 更加硝黄苦寒以伤其气， 是为误治。 法当先治其呕。 治疗可参薛生白之法。 其日“湿热证， 呕恶不止， 昼夜不差欲死者， 宜用川连三四分、 苏叶二三分， 两味煎汤呷下。 即止” 。

１． ２阳明津竭案甘右， 初诊四月八日。 阳明病，十四日不大便， 阙上痛， 谵语， 手足溅热汗出， 脉滑大， 宜大承气汤。 生ＪｉＩ军五钱后入， 枳实四钱， 川朴钱半， 芒硝三钱冲服。 二诊四月九日， 下经三次， 黑而燥， 谵语如故， 脉大汗出， 前方加石膏知母。 石膏一两、 知母五钱， 加入前方中。 三诊四月十日， 两次大下， 热势渐平， 惟下后津液大伤， 应用白虎加人参汤， 无如病家贫苦， 姑从生津著意。 生石膏五钱， 知母三钱， 生草二钱， 天花粉一两， 北沙参一两， 元参三钱， 粳米一撮先煎。 此证当两次下后， 脉仍洪大，舌乾不润， 竞以津液枯竭而死， 可悲也。

按： 张锡纯在《医学衷中参西录》 中日： “愚临证实验以来， 知阳明病既当下， 其脉迟者固可下， 即其脉不迟而又不数者， 亦可下。 惟脉数及六至， 则不可下， 即强下之， 病必不解， 或病更加剧。 而愚对于此等病， 则有变通之下法， 即用白虎加人参汤。将石膏不煎入汤中， 而以所煎之汤将石膏送服者是也。 愚因屡次用此方奏效， 遂名之为白虎承气汤。方为生石膏八钱捣细， 大潞党参三钱、 知母八钱、 甘草二钱、 粳米二钱。 药共五味， 将后四昧煎汤一钟半， 分二次将生石膏细末用温药汤送下。 服初次药后， 迟两点钟， 若腹中不见动作， 再服第二次， 若腹中已见动作， 再迟点半钟， 大便已下者， 停服。 若仍未下者， 再将第二次药服下， 至若其脉虽数而洪滑有力者， 用此方时， 亦可不加党参。 ” 张氏又日： “愚用白虎加人参汤， 或以玄参代知母（产后寒温症用之）， 或以芍药代知母（寒温兼下利者用之）， 或以生地黄代知母（寒温兼阴虚者用之）， 或以生山药代粳米（产后寒温证用之， 寒温热实下焦气化不固者用之）或于原方中加生地黄玄参花粉诸药， 以滋阴生津， 加鲜茅根鲜芦根生麦芽诸药， 以宣通气化。凡人外感之热炽盛， 真阴反复亏损， 此乃极危险之症， 此时若但用生地玄参沙参诸药以滋阴， 不能奏效， 即将此等药加于白虎汤中， 亦不能奏效。 惟石膏与人参并用， 独能于邪热炽盛之时立复真阴， 此仲师制方之妙实有挽回造化之权也。 ” 观本案以病家贫苦， 无力用人参， 卒致不起， 可证张氏之言为不虚。 阳明津竭而反当下之证， 固不可冒然用大承气， 除张氏之白虎承气汤法外， 尚有麻子仁丸法， 惟麻仁如不重用， 依然无效。 又有猪胆汁导法， 取其苦寒软坚， 自下及上， 亦每有效。 又有名医仿白虎加人参汤之例， 独加人参一味于大承气汤中， 预防其下后之脱， 亦是妙策。

１． ３阳明鼻衄案 陈右， 住九亩地， 年二十九岁。初诊四月十七日。 十八日不大便， 腹胀痛， 脉洪大，右足屈而不伸， 壮热， 证属阳明， 予调胃承气汤。 生川军三钱， 生甘草钱半， 芒硝二钱。 二诊四月十八日， 昨进调胃承气汤， 下经四次， 阳明之热上冲脑部， 遂出鼻衄， 渴饮， 脉仍洪数。 法当清热。 鲜芦根一两， 天花粉一两， 地骨皮三钱， 鲜生地六钱， 生石膏五钱， 肥知母三钱， 玉竹三钱， 生草二钱， 元参三钱。 此证卒以不起， 大约以下后脉大， 阳气外张， 与前所治之甘姓相似。 盖阴从下竭， 阳从上脱， 未有不死者也。

按： 《伤寒论）２０２条云： “阳明病， 口燥， 但欲漱水， 不欲漱者， 此必衄。 ” 阳明之脉起于鼻， 血热妄行， 灼伤阳络， 必致衄血。 本证未下之先， 热结肠中一处， 既下之后， 热散周身血脉， 亦有不经攻下而然者。 血热至极， 乃从脆弱之处溢射， 或从鼻出， 或从口出， 或从溺出， 或从便出， 其形虽异， 其治则一。此案阳明鼻衄， 知热在血分， 似宜犀角地黄汤。 犀角清心、 凉血、 解毒为主， 配生地， 一以凉血止血， 一以养阴清热． 芍药、 丹皮既能凉血， 又能散瘀。 本方配伍特点足凉血与活血散瘀并用。 吴谦《医宗金鉴・删补名医方论》 日“吐血之因有三： 日劳伤， 日努伤， 日热伤。 劳伤以理损为主； 努损以祛瘀为主；热伤以清热为主。 热伤阳络则吐衄， 热伤阴络则下血， 是汤治热伤也。 故用犀角清心去火之本， 生地凉血以生新血， 白芍敛血止血妄行， 丹皮破血以逐其瘀。 此方虽日清火， 而实滋阴； 虽日止血， 而实去瘀， 瘀去新生， 阴滋火熄， 可为探本穷源之法也。 ”

２总结

虽然理论上， 阳明无死证。 但临床实践中， 阳明病兼有胃气衰逆， 或津液枯竭， 或热入血分， 不可冒然用大承气汤， 应审慎酌之， 随证而治。 愿阅者读此医案， 庶若观火， 洞垣一方， 以后遇此疑难险证， 亦能治之而验。