2022年12月8日，国家卫生健康委发布《新冠病毒感染者居家治疗指南》，在“新冠病毒感染者居家治疗常用药参考表”中提到了3个用于退热的西药：对乙酰氨基酚、布洛芬、阿司匹林。在临床上，如何合理应用对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药（NSAIDs）值得关注。临床用药评价公众号总结以下要点供临床参考。
一、非甾体抗炎药（NSAIDs）概念
解热镇痛抗炎药是一类具有解热、镇痛，且大多数还有抗炎、抗风湿作用的药物。鉴于其化学结构与糖皮质激素的甾体类结构不同，药理作用特点也不同，因此称为非甾体抗炎药（NSAIDs）。人体中，环氧化酶（COX）有两种同功异构体，即环氧化酶-1（COX-1）和环氧化酶-2（COX-2）。NSAIDs的作用机制主要是通过抑制环氧化酶，减少炎性介质前列腺素（PG）的生成，产生抗炎、镇痛、解热的作用。由于对乙酰氨基酚抗炎作用微弱且作用机制独特，临床用药评价公众号不将其列于NSAIDs，单独列出，与NSAIDs并列归于解热镇痛药。
二、NSAIDs与对乙酰氨基酚分类1、非选择性COX 抑制剂：如：吲哚美辛、阿西美辛、阿司匹林、布洛芬、洛索洛芬、酮咯酸、酮洛芬、芬布芬、双氯芬酸、萘普生等。2、选择性COX-2抑制剂(COX-2I)：如：塞来昔布、帕瑞昔布、艾瑞昔布、罗非昔布、尼美舒利、氯诺昔康、美洛昔康、依托考昔等。
临床用药评价公众号提示：COX-1为结构性COX酶，主要分布于胃、肾和血管组织中，具有促进生理性PGs的合成、调节外周血管张力、维持肾血流量、保护胃黏膜及调节血小板聚集的作用，可见NSAIDs类药物对该酶的抑制也是此类药物引起一系列不良反应的根本原因。COX-2作为诱导酶，主要存在于炎症部位，对COX-2的抑制是NSAIDs类药物最重要的药理作用，抑制的结果使NSAIDs类药物具有抗炎、镇痛、解热作用。
3、COX-3抑制剂（对乙酰氨基酚）：
如：对乙酰氨基酚（COX-3主要表达于大脑皮层和心脏，与对乙酰氨基酚中枢的镇痛、解热作用相关）、丙帕他莫（对乙酰氨基酚前药）。这两个药物主要用于解热镇痛，其抗炎作用非常弱。
临床用药评价公众号提示：人体细胞和组织中可以产生COX-3；解热镇痛药物可以穿透血脑屏障，抑制中枢神经系统产生的COX-3；而对乙酰氨基酚对COX-3的抑制作用明显强于COX-1和COX-2。在治疗剂量的对乙酰氨基酚在达到稳态血药浓度（100 mmol/L）时，只有COX-3受到抑制。但作用机制复杂，COX-3可能并不是对乙酰氨基酚唯一的靶目标。
三、NSAIDs与对乙酰氨基酚作为镇痛药的使用原则
1、首先，任何NSAIDs均不宜长期、大量服用，以避免毒性反应。需要时可考虑更换为阿片类药；有的患者确需长期服药者，应避免使用非选择性NSAIDs。2、NSAIDs肌肉和静脉注射围手术期连续使用通常不超过5～7 d，若患者可接受口服给药且疼痛程度减轻，可考虑转为口服序贯治疗。3、除对乙酰氨基酚等少数药物外，NSAIDs的血浆蛋白结合率高，不能同时使用两种药物，因为疗效不增加，而ADR增加。4、有NSAIDs使用禁忌证的患者，可选择对乙酰氨基酚或直接选择阿片类。5、使用时选用一种NSAIDs 药，逐渐加量，足量治疗2~3周后效果不佳可更改另一种，有效后逐渐减量。6、含阿片类复方制剂不得与其他阿片类缓控释制剂或非甾体类抗炎药合用。7、氨酚羟考酮片和氨酚双氢可待因不建议用于慢性癌痛和干咳患者的长期治疗，连续使用不超过10天。氨酚双氢可待因每天不超过4片（以对乙酰氨基酚≤2g计），氨酚羟考酮片不超过6片。8、NSAIDs在术后疼痛中帕瑞昔布40 mg镇痛强度≥皮下吗啡12mg；氟比洛芬酯50 mg镇痛强度≥肌注曲马多100 mg，对乙酰氨基酚100mg≈1~2mg口服吗啡。9、NSAIDs、对乙酰氨基酚日极量限制参考，注意不要超剂量使用。
四、NSAIDs与对乙酰氨基酚用于特殊人群的治疗监测1、用药前进行危险因素评估：对于合并上消化道溃疡、出血史、缺血性心脏病或脑血管病史（其中CABG围术期禁用，脑卒中或脑缺血发作史慎用）、肾功能障碍、出凝血机制障碍（包括使用抗凝药）的病人，这类药物需要慎用或者禁用，具体要求参考说明书规定。2、具有肾毒性风险的患者：该类患者需慎用NSAIDs，其风险因素包括：年龄>65岁、肾衰竭、肾动脉粥样硬化、糖尿病、肝硬化、心功能不全、容量不足、合并使用利尿剂等。肾功能不全剂量调整见下表。
3、具有肝毒性风险的患者：
该类患者应该根据肝功能情况调整剂量，并严格遵从小剂量、短期使用的原则；其风险因素包括：肝硬化、酒精中毒、合并使用其他肝毒性药物等。
4、妊娠期患者：（1）对乙酰氨基酚在围孕期和妊娠期均可使用。（2）妊娠期长期使用对乙酰氨基酚会增加儿童哮喘风险，推荐间隔使用。（3）非选择性NSAIDs可能增加流产及畸形风险，妊娠初期应慎用。（4）除小剂量阿司匹林外，其他非选择性NSAIDs均应在孕32周前停用，以避免引起动脉导管早闭。（5）昔布类可导致胎儿动脉导管提前闭合或孕妇子宫收缩无力，妊娠期后1/3阶段禁用，亦不推荐有受孕计划的妇女使用。（6）妊娠期后1/3阶段，帕瑞昔布可能引起严重出生缺陷。5、儿童患者：（1）不建议NSAIDs作为镇痛药物用于3月龄以下婴儿。（2）阿司匹林可引起瑞氏综合征，应避免用于儿童。（3）布洛芬可用于6个月龄以上儿童，推荐用量5~10 mg/kg。（4）对乙酰氨基酚3个月龄以上儿童，推荐口服负荷剂量为20 mg/kg，维持剂量为15 mg/kg。（5）2～16岁的儿童术后镇痛可选用酮咯酸氨丁三醇。注意静脉给药时剂量0.5 mg/kg/次，最大剂量不超过15 mg，通常仅限于单次使用。（6）NSAIDs慎用于呕吐及脱水的儿童，以避免增加肾毒性风险。6、老年患者：（1）建议小剂量开始并避免长疗程。（2）尽量选用半衰期短的药物。（3）不推荐用于肾功能不全的老年患者。7、合并使用其他药物的患者：（1）糖皮质激素与NSAIDs（尤其是非选择性NSAIDs）合用时，消化道出血和溃疡的发生风险会增高。（2）NSAIDs可引起血血小板功能障碍，应避免与抗凝药合用；选择性COX-2抑制剂出现该反应的风险相对较小。（3）服用噻嗪类或髓袢利尿剂患者服用NSAIDs时，可能会影响这些药物的疗效。
参考文献：
（1）Non-steroidal anti-inflammatory drug(NSAID) therapy in patients with hypertension, cardiovascular, renal or gastrointestinal comorbidities(2018).
（2）非甾体消炎药相关消化道溃疡与溃疡并发症的预防与治疗规范建议（2017年）.
（3）成年人非阿片类镇痛药围手术期应用专家共识（2019年）.
（4）慢性肌肉骨骼疼痛的药物治疗专家共识（2018年）.
（5）临床药师术后疼痛管理指引（广东省药学会2019年）.
（6）中国加速康复外科围手术期非甾体抗炎药临床应用专家共识（2019年）.—END—
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