1、 儿童脊索瘤的发病率是怎样的？
脊索瘤是源自脊索残余物的恶性肿瘤，多发于颅骨和脊柱。
历史上，人们首次提到小儿脊索瘤是在1926年，当时两名医生在一名14个月大的女婴身上观察到了骶尾部脊索瘤。
儿童脊索瘤的发病率很低，每1000万人口中约有1.4例，平均确诊年龄通常在10岁左右，男女性别比为1.54。
儿童脊索瘤的另一个特点是，多发生于颅内，多见于蝶枕软骨联合处。
2、 儿童脊索瘤的发病机制是什么？
脊索大约在妊娠期的第15-17天开始发育，这时的二胚层胚盘会转化为三胚层胚盘。到了第23-26天，就形成了脊索。
在脊椎动物中，脊索继续发育为脊柱、颅底和椎间盘的髓核。
对于脊索瘤的确切起源，人们一开始的认识并不充分。最初认为，脊索瘤是椎间盘内的脊索残余物发生恶性转变，导致肿瘤形成。
然而，有研究者发现，椎间盘的髓核中缺乏与脊索发育和脊索瘤形成相关的转录因子brachyury。
这就引发了一个问题，这些无论是形态学还是表型上都类似于脊索的软组织肿瘤，究竟是从哪里产生的？
目前关于脊索瘤的形成原因一个比较公认的假说是：发育过程中可能残存一些未退化的脊索组织，病理信号激活了这些残余物，导致细胞增殖并形成脊索瘤。
3、 儿童脊索瘤有哪些临床症状?
（1）颅内脊索瘤
儿童脊索瘤的临床症状很大程度上取决于病变位置和病变范围。
大多数病变发生于颅底、枕骨大孔前以及蝶枕交界处的斜坡区域。该区域的解剖结构导致病变容易对颅神经造成压迫。
其中，外展神经沿斜坡的硬脑膜走行，然后进入海绵窦。
因此，当该区域出现病变时，最常见的临床症状为：第六对颅神经麻痹（55%–72%）、复视和眼球震颤（30%–55%）。
其他的神经麻痹还可能包括第三、第七、第十一和第十二对颅神经麻痹。
此外，患儿还可能出现颅压升高、头痛、脑积水、鼻堵、鼻血和颅内出血。偶见耳聋、病理性发笑和视力丧失等。
（2）颈椎脊索瘤
有些脊索瘤原发于颈椎，但也有部分儿童脊索瘤起源于颅底，然后通过枕骨大孔延伸到颈椎。
颈椎脊索瘤的临床症状主要表现为：语言障碍、构音障碍、软腭无力、颈项强直、斜颈等。
另外，也有一些患儿存在共济失调、四肢瘫痪、打鼾等症状。
（3）脊柱脊索瘤
发生在胸部区域的儿童脊索瘤并不常见。如果病变累及椎体，通常表现为椎旁肿块，也可延伸至椎管内。
胸椎脊索瘤的其他症状还包括：血胸、肺炎、肺结节等。
脊柱脊索瘤的症状可表现为：吞咽困难、构音障碍、颈项强直、脊柱后凸（可伴有疼痛或僵硬）、马尾综合征、腿部无力和步态异常等。
（4）骶骨脊索瘤
儿童的骶尾部脊索瘤更为罕见。临床表现包括：腰骶背痛、腿部无力和步态异常。
下背部和肛门区域的疼痛会辐射到下肢，还可能观察到排便、排尿的相关障碍。
儿童骶骨脊索瘤的潜在表现具有多样性，需要进行全面的神经系统检查，以确保诊断的准确性。
4、 儿童脊索瘤的影像学表现是什么?
脊索瘤的主要影像检查是CT、MRI和血管造影，前两种最常用。CT和MRI可以提供相互关联的检查结果，帮助医生做出更准确的诊断。
CT一般用于评估骨骼的完整性和骨质破坏。脊索瘤通常表现为不均匀和等密度病变，伴有低密度坏死区。有肺转移时，可以观察到边界清晰的卵形胸膜下结节。
在肿瘤区域观察到的高密度一般是由于骨质破坏，而不是病变钙化 。
MRI检查可以显示血管、颅神经和脑干周围软组织的受累程度。
T1加权影像显示为等密度或者低密度的分叶状肿块。由于肿瘤出血或囊肿，脊索瘤内部可能会观察到高信号。
肿瘤在T2加权影像上呈高信号，有时可在肿瘤内部观察到低信号的间隔。
另外，尽管血管造影很少用于脊索瘤的成像，但可进一步确认肿瘤的血管受累情况。
5、儿童脊索瘤如何进行手术治疗？
小儿脊索瘤的手术治疗高度依赖于肿瘤的位置，需要完全切除才能达到最长时间的局部控制。
由于脊索瘤的严重性和侵袭性，通常需要多学科方法来优化手术切除，并保留邻近的解剖结构。
（1）颅内脊索瘤
颅内脊索瘤根据肿瘤位置和周围结构，有多种手术方法：
强调大体全切的主要术式包括：经前入路斜坡切除、经髁、经口、颅眶颧入路和岩后入路。
对于位于鼻旁窦的小儿脊索瘤，可采用经鼻内镜入路 (EEA)。
对于较大的肿瘤，需要采用分期经鼻内镜入路，或分期鼻内镜联合远外侧、极外侧入路。
（2）脊柱脊索瘤
与颅底脊索瘤相比，儿童颈椎、胸腰椎的脊索瘤相对少见。
但这些肿瘤也能够侵入附近的结构，使手术变得复杂而有挑战性，增加患儿的发病率和死亡率。
在儿童脊柱脊索瘤中，位于颈部或颅颈交界处的脊索瘤较为多见。对于这些患者，常用的手术方法有经口、经腭和后路入路。
对于穿过枕骨大孔或占据咽后间隙的肿瘤，则采用横向入路、前外侧入路和颈后入路 。
胸部脊索瘤无论在儿童患者还是成人患者中都比较罕见。肿瘤通常从胸椎侵入后纵隔区域。对此可以采用开胸术、经胸切除术和椎板切除术。
位于腰椎的脊索瘤，主要通过椎板切除术实现大体全切。
（3）骶骨脊索瘤
对于更加罕见的儿童骶尾部脊索瘤，部分采用经骶或经腹骶入路进行。根治性骶骨切除术的可能性取决于肿瘤侵袭的严重程度。
6、儿童脊索瘤应该选择什么放疗？
脊索瘤治疗失败的主要原因是不完全切除后的局部复发。一项针对54名脊柱脊索瘤患者的研究表明，不完全切除的2年复发率为90%。
高达36%的不完全切除发生在儿童脊索瘤中。手后进行高剂量、高精度放疗，比单独手术切除的效果更好。
小儿脊索瘤的放射线治疗面临的两个障碍是：肿瘤位置和放射线抵抗。
肿瘤周围的组织和器官增加了脊索瘤放疗的难度。
高剂量放疗（高于48或55Gy）会对大脑和脊髓产生毒性。这些器官一般只能耐受15~25 Gy的低剂量。
另外，脊索瘤是一种对放射线有高度抵抗性的肿瘤。
多项研究表明，放疗剂量低于55-60 Gy，脊索瘤患者的长期存活率仅为17-40%。
使用传统光子放疗的五年局部控制率低于20%，效果不佳。
对于儿童脊索瘤来说，质子放疗是首选的高剂量、高精度治疗，因为质子具有出色的剂量学分布和较低的出射剂量。
质子与光子放疗具有相似的放射生物学效应，然而，质子能够将肿瘤附近健康组织的辐射剂量降低2-3倍。
7、 儿童脊索瘤需要进行化疗吗？
儿童发病率最高的脊索瘤类型是INI-1阴性的斜坡脊索瘤，低于5岁的患儿常表现出高度侵袭性的病情和不良预后。
目前，化疗在儿童脊索瘤治疗中的作用证据很少，仅限于少数病例报告。
可能用于化疗的药物包括：异环磷酰胺、依托泊苷、多柔比星、帕唑帕尼等。
有病例报告指出，在一名7岁女性患儿中发现，帕唑帕尼可抑制肿瘤生长12个月而无严重并发症。
参考文献：
Reardon, T., Marsh, C., Rippe, P., Ruzys, D., Ayres, B., Cline, D., & Fiani, B. (2021). Clinical management of pediatric chordomas: a comprehensive review. Acta Neurologica Belgica, 121(6), 1407-1414.
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