腹腔镜下经腹膜层视角下的正常盆底解剖

一

腹外侧壁

脐动脉

脐动脉是髂内动脉前干分支（下腹部），并由此发出膀胱上动脉（图1）。

图1. 脐动脉

（1）脐动脉；（2）腹壁下动脉；（3）膀胱侧窝；（4）圆韧带；（5）膀胱；（6）子宫；（7）骼外动脉

腹壁下动脉

它是一条长而粗的动脉，长约7cm（范围在6~8cm），直径约3.5mm（范围在3~5mm）。其发自髂外动脉并与腹壁上动脉吻合，与其并行的静脉共同组成黑塞耳巴赫（Hesselbach）三角（腹壁下动脉内侧三角）的外侧缘。

腹壁下动脉起源于腹股沟韧带的上部，穿行于腹膜外组织与腹横筋膜之间。在弓状线水平处（耻骨上方4-6cm），其向上沿腹直肌腱鞘背侧表面穿行。该动脉于腹直肌外侧1/3处进入，并分为内侧支和外侧支。这些分支的体表投影为穿刺提供了穿刺点。腹壁下动脉于腹直肌鞘内走行，并发出分支与腹壁上动脉吻合。

膀胱侧窝

膀胱侧窝位于脐动脉与腹壁下动脉之间：圆韧带；脐动脉之间的膀胱；髂外血管（图2）。

髂外动脉起自髂总动脉的分叉处。它向下向背外侧走行，一直延续至下肢。当其穿过腹股沟韧带时移行为股动脉。它是腿部的主要供血动脉。它发出两个主要分支，腹壁下动脉和沿着骨盆髂崎走行的旋髂深动脉。

图2. 髂外血管

（1）脐动脉；（2）圆韧带；（3）膀胱；（4）髂外动脉；（5）耻骨；（6）腰大肌；（7）子宫

二

盆侧壁

输尿管

输尿管的骨盆段分为三部分：阔韧带后部、阔韧带下部和阔韧带前部的膀胱旁连接处。

在组织学上，输尿管内衬有尿道上皮。有着疏松结缔组织的固有层中包含着弹性纤维，里面散布着动脉、静脉和淋巴管。固有层外侧的逼尿肌包含两层肌肉，一个内部纵向肌肉层和一个外部圆形或螺旋形肌肉。

输尿管在髂总动脉分叉处进人骨盆。在此水平上输尿管有一处狭窄，直径约为3mm。它紧贴侧腹膜。它的外侧紧邻卵巢悬韧带。在交叉处，输尿管与卵巢悬韧带之间的距离大约为4cm。这部分输尿管的血运主要由髂总动脉及主动脉和卵巢动脉的分支供应。

在输尿管的外层浆膜，这些动脉广泛吻合。对于外科医生来说，只要不剥除输尿管的外层膜，这些吻合支就能保证手术引起的输尿管剥离后血供不受影响。输尿管的神经支配由输尿管丛完成，其神经与血管相伴行。

图3.输尿管

（1）卵巢悬韧带（右侧）；（2）输尿管；（3）骼外动脉；（4）输卵管；（5）子宫骶韧带

腹腔镜下的解剖学特点

借助于10mm腹腔镜带来的放大效果，我们可以看到输尿管横跨大血管时的特征。在这样的放大倍数下，我们常可观察到输尿管在蠕动，一般几分钟就足够观察到。

图4. 输尿管腹腔镜下的解剖特点

（1）输尿管（右侧）；（2）子宫骶韧带；（3）肠管

三

输尿管的标志

骶岬区域的输尿管

输尿管在穿过髂外动脉（右侧）和髂总动脉（左侧）后进入真骨盆。图5和图6很好地展示了右侧输尿管的走行。它像是髂外动脉上方的桥梁。

输尿管的下段长14cm，在腹膜的覆盖下沿骨盆壁背侧和尾侧走行。它的走行是迁曲的，尤其是在坐骨大切迹的最深处，并且总是走行于子宫动脉下方。

图5. 骶岬区域的输尿管

（1）卵巢悬韧带；（2）输尿管；（3）卵巢窝；（4）髂总血管；（5）骶岬

图6. 另一例骶岬区域的输尿管（右侧）

（1）髂总血管；（2）髂内动脉；（3）髂外动脉；（4）输尿管；（5）骶岬

附件区下的骨盆侧壁

齿钳牵起左侧子宫骶韧带，用另一个钳子（未见）提起卵巢，可以仔细观察输尿管。

图7.附件区下的侧盆壁

（1）输尿管；（2）卵巢窝；（3）子宫血管；（4）子宫骶韧带；（5）卵巢

附件区下的输尿管

在阔韧带后方，输尿管的腹侧贴近卵巢，穿过卵巢窝的尾部。输尿管的背侧紧邻髂内动脉。

在图8.中，众所周知，如果卵巢与卵巢窝周围有明显的粘连，尤其是连接非常紧密时，粘连松解过程中，可能会损伤输尿管。粘连可能发生在卵巢子宫内膜异位症的情况下。用双极钳在卵巢窝的腹膜水平上过多进行止血操作，同样也会导致输尿管灼伤。

图8.附件区下的输尿管

（1）输尿管；（2）卵巢窝；（3）子宫骶韧带；（4）卵巢；（5）峡部；（6）输卵管

四

骨盆的背侧和侧壁

当子宫前倾，卵巢被提起时，我们观察腹膜后不同器官形成的皱褶。

左右两侧腹下神经

每根神经都是上腹下神经丛和下腹下神经丛的连接。它主要包括来自T10-L2水平的节前和节后交感神经纤维。它从腰内脏神经L3~L4接收分支。还包含由内脏神经S3~S4发出的副交感神经纤维。通过腹腔镜检查，我们可以看到输尿管内侧腹膜正下方的腹下神经。

在切开和深层剥离腹膜后，可以在阔韧带后叶，输尿管与子宫骶韧带之间，观察到腹下神经丛。

图9. 腹下神经

（1）子宫骶韧带；（2）皱对应的是髂内动脉前支终末支的血管；（3）腹下神经；（4）输尿管；（5）右侧骼外动脉；（6）直肠

图10. 另一例腹下神经

（1）右侧腹下神经；（2）附件；（3）小肠

下腹下神经丛

下腹下神经丛由上腹下神经丛和全腹内脏神经共同组成。

下腹下神经丛位于子宫颈旁（子宫深静脉）下方，直肠外侧壁周围，以及膀胱和阴道外侧面附近。它包含交感神经节和副交感神经节前纤维。

图11.下腹下神经丛

（1）左侧髂外动脉；（2）闭孔动脉；（3）闭孔神经；（4）腹下动脉移行为子宫动脉；（5）下腹下神经丛的小分支；（6）输尿管；（7）子宫骶韧带；（8）直肠子宫陷凹；（9）直肠

五

骶岬区

骶前区

骶前区是骨盆的界线，对于这一区域的研究很重要，是阴道骶骨固定术的关键点。

图12.骶前区

（1）骶岬；（2）左侧髂总静脉；（3）输尿管；（4）肠管覆盖上腹下神经丛；（5）输卵管；（6）髂外静脉

骶正中动脉

我们可以看到骶正中动脉由骶岬区穿过，见腹腔镜钳指示。在行阴道骶骨固定术过程中，用一根或两根缝合线将网片孔固定在动脉右侧，可避免出血的风险。

图13.骶正中动脉

（1）骶正中动脉；（2）骶岬

乙状结肠

骶岬左侧或多或少被乙状结肠覆盖，因此影响其解剖结构的暴露，尤其是在肥胖患者中难度更大。如果要进行阴道骶骨固定术治疗盆腔脏器脱垂，则必须限制在该区域的解剖范围，以免损伤血管、乙状结肠、下腹神经丛和右输尿管。

图14. 乙状结肠

（1）穿过骶岬区的骶正中动脉；（2）输尿管；（3）肠管覆盖在上腹下神经丛；（4）髂外静脉；（5）子宫骶韧带

左侧髂总静脉

图15.显示了左侧髂总静脉。在多数情况下该静脉位于骶岬区外上方。但在该区域进行手术操作时仍需要非常小心，因为腔静脉的分叉位置可能更低，恰好位于骶岬水平。气腹时压力会影响对盆腔静脉的辨识，在气腹压力作用下静脉充盈受影响，使其辨别更加困难，因此当针穿过韧带时有损伤静脉的风险。

图15.左侧髂总静脉

（1）骶岬；（2）穿过骶岬区的骶正中动脉；（3）左侧髂总静脉；（4）小肠

女性尸体解剖骶岬区图

图16.显示了女性尸体解剖中与腹腔镜检查下相同的解剖部位。

图16. 女性尸体解剖骶岬区图

（1）骶岬；（2）穿过骶岬区的骶正中动脉；（3）左侧髂总静脉；（4）髂总动脉

来源：《腹腔镜盆底解剖图谱》

编辑：医路辛苦

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