陈学忠老师运用二加味龙骨牡蛎汤治疗汗症一则

     向贵江1       陈学忠2

  1、作者简介：向贵江  男  全国名中医陈学忠传承工作室成都锦江泰三堂德康医院中医执业助理医师，四川成都610000，[e-mail]

  2、通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医院，指导老师。E-mail:  [e-mail]

摘要：患者林XX，男，88岁，因“出汗半月余”就诊。中医诊断：汗证  治法：温阳固表 调和营卫  处方：桂枝加附子汤

关键词：汗证   桂枝加附子汤   陈学忠

初诊：2021年03月16日，患者林XX，男，88岁，曾因“脑出血”行开颅手术治疗，后长期卧床，植物人状态，平素易感外邪。此次因“出汗半月余”就诊。昼夜皆有汗出，前额及后颈项汗出明显。小便可，大便干结，约3-5日一次。舌质淡，苔薄白，脉弱。

诊断：汗证

证型：阳虚不固 营卫失调

治法：温阳固表 解肌调和营卫

处方：二加味龙骨牡蛎汤加减

方诀:二加龙牡芍附草，白薇生姜与大枣，温肾潜阳重镇剂，脉微虚弱自汗好。

人参15g   大枣30g   白芍20g   附子30g

龙骨30g   牡蛎30g   白薇20g   炙甘草15g

生姜3片

5剂，每天3次，每次150ml，温服。

二诊：2021年03月23日，患者护工诉仍有汗出，夜间汗出症状较前有所缓解。舌质淡，薄白苔，脉弱。效不更方，故续用原方，具体方药如下：

人参15g   大枣30g   白芍20g   附子30g

龙骨30g   牡蛎30g   白薇20g   炙甘草15g

生姜3片

5剂，每天3次，每次150ml，温服。

三诊：2021年03月30日，患者护工诉汗出情况较前好转，昼夜少汗。近日受凉后痰多，质粘，难咯出。舌淡，苔白，脉细弱。具体用药如下：

人参15g   桂枝15g   白芍20g   附子30g

龙骨30g   牡蛎30g   白薇20g   大枣30g

生姜3片   炙甘草15g

4剂，每天3次，每次150ml，温服。

2021年04月05日，护工诉患者无明显汗出，周身皮肤干爽，无明显咳嗽，二便调，食纳、睡眠可。 

讨论： 

二加龙骨牡蛎汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》：“虚羸浮热汗出者，除桂枝加白薇三分、炮附子三分，故曰二加龙骨牡蛎汤”。对该方证的认识，关键是六经辨证，证属少阴阳明合病，因表虚不固，里热迫津外出，而见自汗、盗汗、头晕、耳鸣等，久则津液大伤致人体功能沉衰，更致血虚津液虚而见心神不安、多梦、遗精、早泄等症。因此，二加龙骨牡蛎汤主要功能是：清里虚热，强壮解表固表，药后热除不再迫津液外出，表固汗敛，则津血自然恢复。

该案例中患者阳气虚弱，卫表不固，毛孔开阖过度，大量出汗，汗后加重其阳虚。陈老在病人初诊时，明确辨证为阳虚不固，营卫失调，方中重用附片温阳、固表、止汗。二诊时，患者症状较前好转，为辨证准确之征。三诊时，患者感受外邪后，陈老并未因患者出汗，惧用桂枝、惧桂枝发汗太过，而是考虑患者阳虚不固，营卫失调，腠理不固，卫气外泄，用温阳固表，调和营卫之法。

陈老临床辩证精准，用药精简独到，效如桴鼓，其中的收获与得失，值得我们思考和学习。