【骨髓DLBCL的形态学】
大约10～25%的DLBCL患者在初始诊断时表现为骨髓受累。骨髓受累可能是一致的（原发部位和骨髓均表现为DLBCL），也可能是不一致的，即骨髓表现为低级别淋巴瘤。受累形式不同，从间质性、结节性、小梁旁到弥漫性（图14.11）。纯结节型在DLBCL中不是典型形态，在EBV DLBCL中更常见。
【免疫表型】
DLBCL通常表达CD45和全B细胞抗原，如CD19、CD20、CD22、CD79a、BOB1、OCT2和PAX5。PAX5在早期B细胞祖细胞和随后的B细胞分化阶段直到浆细胞阶段均可表现为核阳性，在浆细胞阶段它被下调（大约30%的浆细胞肿瘤是PAX5 ）。终末分化的DLBCL，如免疫母细胞或浆母细胞性淋巴瘤，和使用抗CD20抗体（利妥昔单抗）治疗后的DLBCL可能缺乏CD20的表达。BCL2是一种参与凋亡控制的蛋白，在40～50%的DLBCL中可以观察到BCL2的表达（图14.12），BCL2阴性、CD10、BCL6、CD43阳性的DLBCL需与伯基特淋巴瘤（Burkitt lymphoma, BL）鉴别，BCL2、CD10强表达的DLBCL需与高级别B细胞淋巴瘤鉴别。生发中心细胞分化的分期特异性标志物BCL6和CD10，在DLBCL的一个亚群中表达（BCL6阳性率约60%，CD10阳性率约40%）。CD30在14%～21%的DLBCL中表达，并与独特的基因表达谱、非生发中心起源和良好的预后相关。原发性纵隔（胸腺）大B细胞淋巴瘤（PMBL）和间变性DLBCL通常都是CD30 。～40%的病例表达MUM1。一小部分DLBCL（<10%）表达CD5（原发CD5 DLBCL）或CD43（20%）。当无B-CLL/SLL病史且无BCL1/t(11;14)证据时，可诊断为原发CD5 DLBCL（通过免疫组化或细胞遗传学/荧光原位杂交）。罕见DLBCL可表现出CD56的异常表达。它们通常共同表达CD10。少数DLBCL病例异常表达CD3或CD7（图14.13）。
在>50%肿瘤细胞表达MYC蛋白的病例中，80%的病例具有MYC基因重排，在<50%的肿瘤细胞表达MYC蛋白的病例中，只有13%的病例具有MYC基因重排。据报道，极少数的DLBCL病例表达BCL1（cyclin D1），不表达SOX11且无CCND1重排或t（11;14）。这些病例通常是CD5-和MUM1 。
根据CD10、BCL6和MUM1/IRF4的表达，将DLBCL通过Hans算法分为生发中心样（Germinal Center B-cell-like，GCB）和非生发中心样（non-GCB）或活化B细胞样（Activated B-cell-like，ABC）两个亚组（图14.14）。CD10 （阈值为> 30%的细胞表达）和BCL6 /MUM1-（无论CD10表达如何）均视为GCB样，其余均为非GCB样。表14.1显示了ABC样DLBCL和GCB样DLBCL的主要区别。
【流式细胞术】
在流式细胞术（FC）分析中，与高级别淋巴瘤类似，由于肿瘤细胞的选择性退出（selective drop-out），FC可能无法检测到克隆B细胞群体或显示活性成分的优势，而只有少量的克隆性群体（图14.15）。在少量肿瘤细胞（如T细胞/组织细胞丰富DLBCL）或伴有明显纤维化（如原发性纵膈DLBCL）的DLBCL病例中，FC结果可能是假阴性。在一个成功的分析中，FC显示了一个前向散射增加（increased forward scatter）的克隆B细胞群体，并且经常伴有CD71表达（图14.16）。图14.17显示另一例具有GCB样表型的DLBCL。克隆B细胞显示的高正向散射有助于其与低级别滤泡性淋巴瘤（FL）的鉴别。鉴别诊断包括高级别FL、BL和高级别B细胞淋巴瘤。在FC分析中CD19和CD20的表达是不一致的。在Johnson等人的一系列报道中，272个样本中，共有43个（16%）的样本通过FC降低了CD20的表达；其中35例（13%）CD19表达明显。后者在使用环磷酰胺、阿霉素、长春新碱和泼尼松（CHOP）或利妥昔单抗-CHOP（R-CHOP）治疗时生存率明显较低。
未完待续
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