脂肪性肝病病理诊断思路

一、肝脏正常组织学结构

肝脏具有上、下两面（膈面、脏面），前后左右四缘，分为左叶、右叶、方叶和尾叶四部分，基本组成：肝小叶/肝腺泡 胆道系统 血液循环系统。

肝脏大体形态-后面观

肝脏大体形态-膈面观

肝脏大体形态-脏面观

肝小叶和肝腺泡

汇管区示意图

二、诊断术语

1、肝细胞脂肪变（HS）

2、非酒精脂肪性肝病（NAFLD）

3、非酒精性脂肪肝（NAFL）

4、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）

5、酒精性肝病（ALD）

6、酒精性肝炎（ASH）

NAFLD的发展谱系：正常肝脏➡️非酒精性脂肪肝➡️非酒精性脂肪性肝炎➡️肝脏纤维化➡️肝硬化➡️肝细胞癌

三、肝细胞脂肪变

定义：≥ 5%肝细胞脂肪变

分度：轻度（5-33%）、中度（33-66%）、重度（＞66%）

位置：肝3区、肝1区、肝1-3区、任意分布

分类：大泡性脂肪变、微泡性脂肪变

大泡性脂肪变常见病因：

1、肥胖和糖尿病；2、酒精摄入过度；3、药物（胺碘酮、三苯氧胺、皮质类固醇）；4、胃肠外营养；5、代谢性疾病（Wilsons disease）6、感染（HCV）。

微泡性脂肪变常见病因：

1、Reyes综合征；2、药物（抗惊厥药、抗病毒）；3、孕期急性脂肪肝；4、HELLP综合征；5、先天代谢性疾病（胆固醇酯蓄积症）。

四、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）病理变化

1、肝细胞损伤（肝细胞脂肪变、肝细胞气球样变、嗜酸性小体、 /-Mallory-Denk小体）。

2、炎症细胞浸润：汇管区、小叶内、脂肪性肉芽肿。

3、纤维化：窦周纤维化→肝硬化。（Masson染色，正常肝脏仅中央静脉周围和汇管区胶原蓝染）

Mallory-Denk小体

Mallory-Denk小体可以借助免疫组化染色显示。

Ubiquitin（泛素）

CK8/18

CK8/18可以显示气球样变的肝细胞着色缺失或减弱，同时可以显示Mallory-Denk小体。

注：肝穿组织需在1小时内送至病理科或固定，肝穿组织的大小与诊断准确性密切相关。常规肝穿组织长度需达到2cm。达到相应的长度对疾病的诊断是有效的。肝穿标本除HE、铜、铁、网染和Masson染色是必选项外，还需进行一些免疫组化染色。

五、三种评分系统

1、NASH Brunt评分系统

NASH Brunt纤维化分期

2、NAS评分系统(0-8分)

脂肪变：0分(<5%)、1分(5%~33%)、2分(33%~66%)、3分(>66%)

小叶内炎症(20倍镜计数坏死灶)：0分，无；1分(<2个)；2分(2~4个)；3分(>4个)

肝细胞气球样变：0分，无；1分，少见；2分，多见

NAS<3分=not NASH，NAS≥5分=NASH，NAS 3-4分 = borderline

如果肝细胞只有脂肪变性，诊断为单纯性脂肪肝。非酒精性脂肪性肝炎（NASH）是一种慢性肝炎，需进行炎症程度和纤维化程度评分，但与慢性病毒性肝炎评分不同。

NAS纤维化分期(0~4)

0:无纤维化

1a期:肝腺泡3区轻度窦周纤维化

1b期:肝腺泡3区中度窦周纤维化

1c期:仅有门静脉周围纤维化

2期:腺泡3区窦周纤维化合并门静脉周围纤维化

3期:桥接纤维化

4期:高度可疑或确诊肝硬化

3、SAF评分(0-7分)

肝细胞脂肪变Steatosis(0-3分)：0分(<5%)、1分(5%~33%)、2分(33%~66%)、3分(>66%)

Activity(0-4分):

小叶内炎症(20倍镜计数坏死灶)：0分，无；1分(<=2个)；2分(>2个)

肝细胞气球样变：0分，无；1分，成簇胞质淡染圆形细胞，大小同正常肝细胞；2分，在成簇淡染细胞中出现一个及以上气球样变肝细胞，至少2个肝细胞大小

纤维化Fibrosis(0-4期)：同NAS

根据SAF评分系统，将NAFLD分为非酒精性脂肪肝（NAFL）和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）。NAFL只有肝细胞脂肪变或只伴有轻度炎症；而NASH是同时存在肝细胞脂肪变、气球样变和小叶内炎症，即使每项只是1分，总分只达到3分，也能诊断NASH，这在很大程度上降低了NASH的诊断门槛（与NAS评分比较）。病例被诊断NASH后，如“F“为0到1分，则诊断为早期-NASH；“F“为2到3分，则诊断为纤维化-NASH；“F“为4分，则诊断为肝硬化-NASH。

报告模板

六、儿童NASH的两种模式

七、酒精性肝炎(ASH)和非酒精性肝炎(NASH)

1、有长期饮酒史，一般超过5年，折合乙醇量男性≥40 g/d，女性≥20 g/d;或2周内有大量饮酒史，折合乙醇量>80g/d；

2、中央静脉周围的硬化和闭塞

3、Mallory小体广泛

4、中性粒细胞浸润明显

5、NASH糖原核易见

哪些组织学线索可以帮助确定最近患者一直在饮酒?

戒酒后组织学改变在4-6个月消失，首先是中性粒细胞，然后是巨线粒体，Mallory-Denk小体消失。纤维间隔变细；

肝硬化患者饮酒后，再生肝硬化结节趋于较小(小结节肝硬化)，而戒酒后的肝硬化结节变得越来越大(大结节肝硬化)，界限清楚。

八、模拟脂肪性肝病的常见肝病

1、药物/毒物性肝病

2、Wilson肝病

3、丙型病毒性肝炎

4、线粒体肝病

5、EB病毒性肝病

九、慢性肝炎GS评分系统（The Scheuer System）

炎症活动分级

G0：汇管区及汇管区周围没有炎症，或者说炎症可以忽略不计，小叶内活动度无；

G1：炎症局限在汇管区，没有向肝实质内扩散，小叶内可有轻微炎症但无肝细胞坏死；

G2：轻度碎屑样坏死，小叶内有肝细胞坏死或出现嗜酸小体（凋亡小体）；

G3：中度碎屑样坏死，小叶内重度灶状肝细胞坏死；

G4：重度碎屑样坏死，小叶内看到融合性坏死（包括出现桥样坏死）。

纤维化程度分期

S0：无纤维化；

S1：纤维化局限于汇管区；

S2：汇管区周围出现星芒状纤维化或出现P-P纤维间隔，且肝小叶结构保持完好；

S3：纤维化开始破坏肝小叶结构，出现P-C纤维间隔，且无明显肝硬化；

S4：可疑或肯定的肝硬化。

注：文章内容整理自福建医科大学陈丽红教授直播课，特此鸣谢，如有侵权，请联系删除。