图5. 中肾管癌免疫组化：（A）CD10为管腔着色，但也可仅为局灶阳性；（B）GATA3强阳性，有助于证实为中肾管癌，但该阳性结果可能为局灶、和/或弱阳性；本例中为异质性的中等强度阳性；（C）TTF-1一般为弥漫、强阳性。 最近对中肾管癌有一系列分子层面的研究，结果发现大部分病例中均有经典的KRAS突变，少部分病例为活化型NRAS突变。ARID1A/B也常见突变。需要注意的是，目前中肾管癌中未见微卫星不稳定或高度突变；子宫内膜的子宫内膜样癌中常见基因（如PTEN、PIK3CA）的改变在中肾管癌中并未检出。仅有一例报道称有TP53突变。3. 鉴别诊断中肾管癌呈显著管状生长、并无实性结构的时候，主要应鉴别中肾管增生；详见系列文章前述。从分子层面来说，中肾管增生并无KRAS或NRAS突变。如肿瘤发生于宫颈，主要应考虑鉴别宫颈腺癌（HPV阳性亚型、尤其具有子宫内膜样形态者）。与和中肾管增生鉴别时考虑一致，普通型宫颈腺癌中常查见黏液产生，而子宫内膜样腺癌中常查见有纤毛的细胞，而中肾管癌中没有这两个特点。免疫组化方面，中肾管癌CEA阴性，而普通型宫颈腺癌中一般为阳性。包括GATA3、p16、CEA、CD10、calretinin在内的一组免疫组化指标一般可以作出鉴别。有时鉴别诊断还需考虑宫颈腺癌的少见亚型，如透明细胞癌、浆液性癌，甚至癌肉瘤。宫颈透明细胞癌和中肾管癌一样，均为HPV阴性，其特点为多种生长方式混杂。尽管HNF1β被视为透明细胞癌的特异性标记，但部分中肾管癌中也为强阳性。不过，透明细胞癌的胞质显著透明，且可能与孕期应用乙烯雌酚有关。宫颈的浆液性癌细胞核也有高级别异型性，主要呈乳头状、微乳头状结构，免疫组化可表现为p16弥漫强阳性、和/或p53异常表达。宫颈癌肉瘤罕见，但一般发生于HPV感染的情况下、或有放疗病史。形态学方面，宫颈癌肉瘤可能无法和子宫内膜原发的癌肉瘤鉴别，因此如果形态学并不能完全确定癌肉瘤为宫颈管起源的话，还要注意排除宫颈管是继发性受累。免疫组化方面，p16应为阳性，GATA3应为阴性；中肾管癌的免疫组化表现则与此相反。子宫内膜的子宫内膜样腺癌侵及宫颈间质时，可能会误判为中肾管癌，尤其是宫颈活检、或标本有限的情况下。对于子宫切除标本来说，可以看到肿瘤主体位于子宫内膜处、并继发累及宫颈。此外，明确的子宫内膜样特征（如鳞状分化、黏液分化）可避免将其诊断为中肾管癌。免疫组化方面，GATA3、ER/PR、CD10有助于明确诊断。中肾管癌中TTF-1并无广泛研究，但根据本文原作者经验，一般为阳性。文献报道中，有少部分子宫内膜样癌会表达TTF-1，因此该标记不能单独应用、而应联合其他指标。需要注意的是，最近有一组被称为“中肾管样”肿瘤的子宫内膜病变，其形态学、免疫组化甚至分子遗传学方面均与中肾管癌高度相似，因此中肾管癌与子宫内膜样癌中的某些亚型鉴别非常困难。对于肿瘤主体位于子宫内膜、且不伴中肾管增生的病例来说，可以考虑诊断为“中肾管样”子宫内膜癌；详见后述。未完待续参考文献Howitt BE, Nucci MR.Mesonephricproliferations of the female genital tract[J].Pathology,2018,50(2):141-150.DOI:10.1016/j.pathol.2017.11.084.
