前列腺癌的取材与病理诊断思路

一、前列腺的正常解剖和组织学

1、大小及形态：正常成人前列腺重约20克，呈前后稍扁的栗子形，上端宽大，称前列腺底，下端尖细，称前列腺尖，底与尖之间的部分称前列腺体（底、体、尖）。

2、位置：

底：与膀胱颈、精囊腺和输精管壶腹相接触

前：耻骨联合

后：直肠壶腹

尖．尿生殖膈

3、前列腺的分区

移行区：尿道周围部分（结节状增生的好发部位）

中央区：射精管周围的前列腺组织

外周区：外周的部分（前列腺癌和炎症的好发部位）

4、前列腺的生理功能

控制排尿，运输分泌液，外分泌和内分泌，参与射精

二、前列腺癌的诊断方法和思路（四步曲）

第一步：评价正常

四大组织学特征：分叶状结构，大腺泡、梅花状腺体，两类上皮（分泌细胞，基底细胞），腔内淀粉样结晶。

第二步：寻找异常（结构、产物、行为）

结构异常：小腺泡，肾小球样结构，高级别PIN，ASAP(不典型小腺泡增生）

注：ASAP比高级别PIN更接近癌，前者为小腺体，核大核仁明显，基底细胞散在或缺失，后者为大腺体，或多或少残存基底细胞。

产物异常：淡蓝色黏液，类结晶体，嗜酸性颗粒状物质

行为异常：浸润性生长，神经侵犯等（注：以神经侵犯做为唯一诊断恶性证据，要求上皮360度环抱神经）

前列腺内小腺泡有哪些可能？

1、切面原因：小腺泡与邻近大腺泡同类

2、萎缩：细胞小，核小，胞浆少，深染

3、萎缩后增生：核圆，稍大，有一定深染胞浆（比正常胞浆少）

4、部分性萎缩：胞浆淡粉染，核两侧胞浆多，腔面胞浆少（容易过诊为癌，可以没有基底细胞，P504S阳性，核大，核仁，不是腺体的一部分萎缩，是细胞的一部分发生萎缩，腔面胞浆变少，注意内部类比法）

5、腺病：局部小腺泡量多（但不浸润性生长），胞浆量少，淡粉染，核不大，核仁无或不明显

6、肿瘤：腺管僵硬，胞浆较多、深染，核大，多数核明显（小腺体胞浆多深染优先考虑肿瘤）

小腺体，胞浆多，又深染，优先考虑肿瘤

产物异常：淡蓝色黏液

产物异常：类结晶体（棱角分明，边缘锐利）

结构异常：肾小球样结构

第三步：细胞的评价（看胞浆是一种境界）

胞浆的改变：多数深染，少数淡染；

胞核改变：增大，核仁大，癌时核仁∮＞3μm（在10×10倍数下能清晰看到，就是核仁增大了）

小腺体，胞浆多、深染，核增大，核仁明显，考虑肿瘤

经验：前列腺癌不同于其他部位癌，一般不伴有促间质纤维反应，一般不伴有炎症。

小腺体，胞浆少，深染一单纯性萎缩

小腺体，胞浆多，深染一肿瘤？

1、此例腺体周围是纤维，不是平滑肌，前列腺癌腺泡周围是平滑肌，不伴有纤维反应；2、胞浆中有脂褐素出现；3、诊断腺泡腺癌，细胞大小一般比较一致，不会出现怪异核，此例腺体大小也不符合导管腺癌。

注：在前列腺穿刺中看到腺体胞浆中有脂褐素出现，同时有怪异细胞，考虑两种情况：精囊腺和射精管。两者区别在于毗邻关系，精囊腺毗邻平滑肌，射精管毗邻纤维，纤维外面是平滑肌。故此例为穿刺到射精管组织。

囊性扩张腺体——正常or异常？

囊性扩张腺体，如果是囊性萎缩，胞浆量应该减少，此例胞浆量未减少，首先考虑异常，其次与周围腺体细胞进行比较，核增大，同时只有单层未见基底细胞，故而考虑微囊变性前列腺腺泡腺癌。

第四步、免疫组化标记证实

CK5/6，P63，34BE12，P504S（阳性不一定能提示癌，要求弥漫强阳有提示意义，腔面阳性可能是普通增生），ERG （阳性提示癌）。

小结：支持癌的诊断

1、组织学：小腺体出现在较大良性腺体之间，密集的腺体明显与周围良性腺体不同，肾小球样小体，神经侵犯；

2、细胞形态：核增大，核仁明显（低倍），胞浆嗜双色或显著淡染；

3、腔内容物：淡蓝色黏液，无定形分泌物，类结晶体。

三、前列腺癌分级评分

1、分级方法

1级：边界：清楚，无浸润；腺体：排列紧密但分离、大小一致、形态相似。

2级：边界：微浸润；腺体：大小和形态略不一致，分离，排列较疏松。

3级：边界：明显浸润；腺体：大小形态不一，成角，有腔，间质分隔腺体。

4级：边界：浸润明显；腺体：融合，筛状，腺腔形成不良，肾小球样结构。

5级：边界：浸润明显；腺体：基本上没有腺腔，上皮呈实体状、带状或单细胞浸润于间质内；或粉刺样癌（乳头状、筛状或实体状结构中出现坏死）。

注：评分应以组织学结构进行分级，而非细胞形态。

2、ISUP分级分组

Grade group 1 (GS ≤ 6)，极好的预后，无淋巴结转移风险；

Grade group 2 (GS 3+4=7)，很好的预后, 极少转移；

Grade group 3 (GS 4+3=7)，较差的预后；

Grade group 4 (GS 4+4=8；3+5=8；5+3=8)，预后差，明显比group 5预后好；

Grade group 5 (GS 9-10)，预后最差。

3、具体分级评分

1、对高级别内含有局限性低级别次要成分的报告

如果低级别（≤3级）成分少于5%，则忽略之。例如，4级占98%，3级占2%，则Gleason评分：4+4=8。

2、对低级别内含有局限性高级别次要成分的报告

穿刺标本：只要在低-中倍下能查见的高级别成分，均应包括在评分内。例如，98%为3级，2%为4级，则Gleason评分：3+4=7。

3、对第3种级别的报告

（1）穿刺标本：若内含3，4，5三种级别，3级为主要级别，4级为次要级别，5级为第三种级别，则Gleason评分：3+5=8。若内含2，3，4三种级别，则忽略2级，Gleason评分：3+4=7，或4+3=7；

（2）根治标本：Geason评分：主要级别+次要级别=？，伴第三种成分（%）。例如，3+4=7，3%的区域为5级。

注：对于3+4=7和4+3=7的病例，应估计4分的百分比。4分占的百分比与前列腺癌的管理策略等措施有关，如采取的积极随访或放疗。PIN样癌：Gleason 3+3=6。

穿刺标本报告模式

根治标本报告模式

四、前列腺癌根治标本取材方法

1、前列腺尖部及基底部，即上尿道切缘与下尿道切缘，并分别标记为左尖端切缘和右尖端切缘，左膀胱颈切缘和右膀胱颈切缘。

2、前列腺癌及前列腺组织

根据规范化共识，在有肉眼可辨认的前列腺癌病灶时，每3-4mm取材一块，肉眼无法辨认时，全部取材。每一个切面沿前列腺尿道部作十字切开，一分为四，全部取材并标注（左侧前部、左侧后部、右侧前部、右侧后部）。

3、 左右精囊腺及输精管切缘

精囊腺不需全部取材，应取毗邻前列腺的精囊组织（精囊腺基底部连带部分前列腺组织），分别标注为左精囊腺+前列腺基底部和右精囊腺和+前列腺基底部。输精管切缘指南无需强制取材。

4、对所有送检淋巴结取材

5、其他组织：根据情况。

注：文章内容整理自上海瑞金医院王朝夫教授衡道病理直播课及前列腺规范化诊断共识，特此鸣谢，如有侵权，请联系删除。