补中益气汤合十味温胆汤加减治疗乏力/失眠案
患者，林某，女，46岁
初诊2018-10-16，患者主诉反复失眠10余年。患者10年前因工作压力/家庭等压力致精神抑郁而失眠，多梦，彻夜难眠，长期靠吃抗抑郁药及镇静安眠药才能睡，现在有些耐药性，需要加量，而且出现乏力情况，患者怕副作用太大故寻求中医治疗，经人介绍至恩师处就诊。刻下症：难入眠，梦魇，午后疲倦乏力，时有头痛，手心发热，精神欠佳。胃纳一般，大小便尚可。月经周期紊乱，数月一至。舌淡，苔微白腻，脉沉细无力。恩师辨为脾肾不足，心神不宁。并言其“乏力，疲倦，脉沉细无力为虚劳之象，虚劳着重在先天之本与后天之本，可选用补中益气汤合十味温胆汤加减”。处方如下：炙黄芪60g，党参30g，白术20g，当归15g，陈皮15g，柴胡10g，升麻10g，炙甘草10g，熟地黄30g，远志10g，五味子10g，酸枣仁30g，肉桂5g，淡附片10g 7剂，颗粒剂，冲服，每日1剂，每日两次。另嘱咐抗抑郁药及镇静安眠药先不要停。
二诊2018-10-23，患者诉乏力有所减轻，睡眠无变化。舌淡，苔微白腻，脉沉细无力。上方熟地加至45g，7剂，服用方法同上。三诊2018-10-30，患者诉疲倦乏力继续好转，睡眠仍无变化，上方熟地加至60g，14剂，服用方法同上。
四诊2018-11-13，患者诉白天精神状态可，乏力明显好转，睡眠亦有改善。舌淡红舌苔白腻，脉沉略滑，较前有力。恩师言其“由其舌脉及症状可知道，虚象缓解，表实浮出。可运用通补同用之法，可用十味温胆汤全方合交泰丸加味治疗以加强安神作用。”更换处方如下：法半夏10g，茯苓30g，陈皮15g，枳实10g，炙甘草5g，远志10g，五味子10g，酸枣仁30g，人参15g，熟地黄45g，黄连5g，肉桂3g，龙骨20g，丹参30g，黄芪30g 7剂，服用方法同上。叮嘱安眠药及抗抑郁药减量。
五诊2018-11-20，患者诉其睡眠有明显改善，安眠药减半，依旧能安心睡着。舌淡红舌苔微白，脉沉细软。改用人参养荣汤加减治疗。处方如下：茯苓20g，陈皮10g，人参15g，炙甘草10g，当归10g，炙黄芪30g，肉桂10g，五味子10g，熟地黄45g，白芍20g，白术15g，远志10g，附子10g，鹿角胶6g，酸枣仁20g 14剂，颗粒剂，冲服，每2日1剂，每日1次。叮嘱安眠药及抗抑郁药继续减量。
六诊2018-12-18，患者高兴地说“两周前停用安眠药及抗抑郁药，依旧能安稳地睡着，睡眠质量可以。精神亦好。现唯觉口稍干。其他无不适。”上方酸枣仁加至30g，附子减至5g，加百合20g。14剂，服用方法同上。
按：真正做临床的医生都知道失眠比较难治，特别是顽固性的失眠，若加上长期吃安眠药及抗抑郁药难度更大。恩师在治疗失眠方面由内经“阳不入阴，则不寐”结合临床领悟出“阳不附精，则不寐”，故他常常重用熟地，配以人参或附子等，如其在临床中常用十味温胆汤重用熟地常常取得意想不到的效果，起步少则用30g，重则直接用60g。
然本案需要注意的是治疗过程中，恩师据内经“虚则补之”之义，先用峻补之法，用补中益气汤合上十味温胆汤中的补益药加附子/肉桂。俟其脉稍有力后，有痰实之象浮出，这时更换消导与补益之法同用，即运用十味温胆汤全方合交泰丸加味治疗，最后再以人参养荣汤收尾。可谓治疗思路非常的精巧，足以显示恩师的功底。
同时恩师对于药物的使用方面亦十分有特色，方药中不仅熟地有特色，其中炙黄芪的重量使用亦是特色，亦是基于恩师多年来对于肝阳不足上理论学习至临床上实际运用的一个具体探索；还有最后一张方中对于百合的运用，不仅仅用来养阴除烦，还有治疗失眠的功效，恩师言其百合有“朝开暮合”的特性，运用中医取象比类的方法将其用来治疗失眠。
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