麻黄汤方证及应用研究

■《伤寒论》中麻黄汤的应用■

一 、原方

1.太阳伤寒证

《伤寒论》条文35条：“太阳病，头痛发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之”，即麻黄汤方证，条文51“脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤”，条文52“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤”进行了补充。太阳主一身之表，风寒外束，阳气不伸，故一身尽疼；足太阳脉抵腰中，故腰痛；从风寒得故恶风；风寒客于外，则皮毛闭，故无汗；太阳为诸阳主气，阳气郁于内，故喘；太阳为开，立麻黄汤开之，诸证悉除矣。

2.太阳病日久表实证仍在者

条文37“太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外以解也，设胸满胁痛，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤”，以脉代证，病仍在太阳表，故可以发汗。46条“太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗，……麻黄汤主之”，说明表邪已去，正气未复，但没有传变，仍在太阳表。太阳病日久，但仍见恶寒发热、无汗、身疼痛、脉浮紧等太阳表实证，亦用麻黄汤发汗解表，此即所谓证不变治亦不变，并不拘于患病时日。

3.太阳阳明合病病情偏重太阳之表

第36条“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤”，表明太阳阳明合病，其主症在太阳伤寒表实证的基础上兼有胸满而喘的症状，胸满为风寒外束、肺气被阻所致，尚未至阳明腑实之腹满而喘，病情偏重于太阳表证，故治疗以麻黄汤发汗解表，宣肺平喘。

4.太阳表证邪郁不解致衄者

第55条“伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之”。本证为表邪郁遏不解，损伤血络，迫血妄行，因而致衄。衄后表实证仍在，故当用麻黄汤治之。

5.阳明表证者

第232条“脉但浮，无余证者，与麻黄汤”。第235条“阳明病，脉浮无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤”。此皆为风寒中于阳明经，其主症亦见发热恶寒无汗，其证亦为卫闭营郁，治疗以麻黄汤发汗疏通营卫。

二、 化裁（麻黄汤类方）

仲景对麻黄汤的衍化，即我们所讲的，是在麻黄汤的基础上化裁的，通过对其的了解，我们可以看出仲景组方的规律。

1.外感风寒表实重证兼里有郁热

38条“太阳中风，脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之”。39条“伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤主之”。此方为麻黄汤加石膏、生姜、大枣，用于外感风寒表实重证而兼里有郁热者，治法以大青龙汤外散风寒、内清郁热。

2.太阳伤寒兼里有水饮

第40条“伤寒，表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或咳，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之”。41条“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已，渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之”。本方为麻黄汤去杏仁加芍药、细辛、五味子、半夏，用于治疗太阳伤寒兼里有水饮者，以小青龙汤外散风寒，内除水饮。

3.表郁轻证

由麻黄汤化裁治疗表郁轻证的有3首：①桂枝麻黄各半汤（23条），为麻黄汤与桂枝汤各取其半量的合方，合方之后发汗之力较桂枝汤稍大，较麻黄汤缓和，为发汗轻剂，解表而不伤正，主治表郁轻证，主症为发热恶寒，热多寒少，呈阵发性，一日二三次发，面红，身痒，脉微缓，以达小汗出而邪解。②桂枝二麻黄一汤（25条），为桂枝汤与麻黄汤二比一用量的合方，其发汗之力较桂枝麻黄各半汤更小，主治邪郁太阳，风多寒少，营卫失调之证，以达发其汗以解散表邪，而不伤正之目的。③桂枝二越婢一汤（27条），为桂枝汤与越婢汤二比一用量的合方，其药味近似大青龙汤，但剂量甚小，故为发汗之轻剂，主治表郁不解，内热生成之轻证。

4.其他

麻黄加术汤、麻黄杏仁薏苡甘草汤(《金匮要略痉湿暍病脉证第二》20.21条)，此二者用于治疗风湿在表，均可见身疼痛症状，但前者治疗风湿寒痹，故以麻黄汤发汗解表，白术燥湿；麻黄得白朮，虽发汗而不过汗，白朮得麻黄，能行表里之湿，是湿病解表微微汗出的具体方药。后者治疗风湿热痹，其湿有化热化燥的倾向，故在麻黄汤的基础上去桂枝加薏苡解表化湿清热；其中麻黄散寒驱湿以透表，杏仁宣肺利气助治节，薏仁利湿健脾，甘草和中胜湿。太阳经气不利，风寒外束，阻滞津液输布，致太阳经脉失于濡养，出现项背强几几，无汗，恶风，用葛根汤主之解肌祛风，生津舒筋。方中以葛根为主药，生津液滋筋脉，而舒其牵引，麻黄、桂枝、生姜能祛风发汗，辛散相合助化阳气；少佐芍药、甘草、大枣能调和中焦，阴柔相合以滋化阴液。麻黄杏仁甘草石膏汤用于治疗表寒郁热，内迫肺气者，其主症为发热汗出，喘、咳嗽、烦渴、苔黄、脉数，治疗以麻杏甘石汤清宣肺热、平喘止咳。方中以石膏为主药，清泻肺胃之热以生津，麻黄宣肺解表而平喘，二者一清一宣。佐以杏仁，使肺热得降，甘草护胃，与石膏相合得甘寒生津之功。麻黄细辛附子汤，麻黄附子甘草汤，此二者用于治疗太少两感证，多因素体肾阳虚损复感风寒而发病。前者用麻黄以解太阳之表，附子温少阴之里，细辛散少阴之邪。三味相协，扶正祛邪，温阳解表。后者在前者的基础上去细辛加甘草，因其证势较缓，故去细辛以减辛散之力，加甘草缓麻、附之烈。此乃温经解表，表里兼顾之方。其主症为发热、恶寒、头痛、身痛、骨节疼痛、无汗、脉沉，治以温经发表。

REF.朱莹洁.麻黄汤方证研究[D].北京中医药大学，2007.

■麻黄汤剂量■

《伤寒论》曰：“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。”麻黄汤方：麻黄三两（去节），桂枝二两（去皮），甘草一两（炙），杏仁七十个（去皮尖）。按柯雪帆研究，汉代一两约合今之15.625g，苦杏仁70枚合22g，故原麻黄汤可转化成：麻黄45g，桂枝30g，炙甘草15g，杏仁22g。我们实测70个完整净杏仁约20g。启悟如下：①方中麻黄与甘草之比3∶1，虽量大而未见过汗，再者用药要考虑年龄、体重、季节。②麻黄汤证已发热或未发热均可应用。③经文“恶风无汗而喘”之“喘”，新世纪全国高等中医药院校规划教材《伤寒学》认为，肺失宣降，肺气不利而气喘；新世纪（第二版）全国高等中医药院校规划教材《中医内科学》对喘证的描述是：呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧。我们认为，因恶寒、发热所致之呼吸频率较高应归属麻黄汤证之“喘”。④如果说汉代之“两”“升”至今有异议的话，杏仁之个数至今不变无疑，各位前贤实测70个杏仁不离20g左右，但罕见现代经方家、时方家之方中杏仁用至20g者，或汉之杏仁和今之杏仁有较大的生物变异，或《伤寒杂病论》流传版本有误，否则经方之用量值得深思。

REF.徐彦飞，蔡永敏.麻黄汤原始剂量应用启悟[J].中医杂志，2015，56(09)：807+810.

■麻黄汤证脉象■

《伤寒》52条：“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。”对于这一条，《金鉴》认为：“浮数似不在发汗之列，然视其病，皆伤寒无汗之表实，则不妨略脉而从证，亦可用麻黄汤汗之。”柯琴认为，脉数用麻黄汤发汗，于理不通，故训数为紧。他说：“数者，急也，即紧也。”把数迂回讲成紧，这无疑是断定麻黄汤证不应当或不可能出现数脉。唯张介宾论述极是：“凡欲察表邪者，不宜单据浮沉，只当以紧数与否为辨，方为正确，盖寒邪在表，脉皆紧数，紧数甚者，邪亦甚，紧数微者，邪亦微。”就临床所见，数脉确系麻黄汤证的常见脉象。太阳伤寒麻黄汤证，脉数实属其常，盖因风寒束表，毛窍闭塞，卫阳郁于肤表而致热所为。证之于临床，张介宾所论，极为中肯。他说：“真正风寒外感者，脉反不浮，但其紧数而略兼浮者便是表邪，其证必发热，无汗或身有酸痛是其候也。” “伤寒但见发热，恶寒，脉浮数，无汗，头项痛，腰脊强，或肢体酸软者，便是表证，不拘日数多寡，即当表散。”

伤寒发病早期，初受风寒，机体即时反应是肤表紧束，腠理闭拒，症见恶寒，体痛，脉紧。随之，机体阳气趋于肤表，以与外邪抗争，阳气郁聚肤表不得宣泄，因而形成肤表阳郁。这时的病理重点已由寒邪外束转化为肤表阳郁，症见发热，恶寒，呕逆，脉浮数，发热成为其主要症状之一。从寒邪外束到肤表阳郁，这是病理上的非线性因果转化，这样的病机反映在脉象上，必定是浮紧而数。典型的太阳伤寒是一定要发热的。发热是因为腠理闭拒，肤表阳郁。至“阳气重”时，则必将鼓动经脉，迫及营分，还可能出现衄血。不论衄血，还是不衄血，只要俱备上述病机，那末反映在脉象上，不仅是浮紧，而且必定兼数。因此，在太阳伤寒，发热和脉数是相对应的，是同步出现的。

麻黄汤中，麻桂并用，温通辛散。麻黄，《本草经》称：发表出汗，去邪热气，除寒热。《本草正义》谓：“宣泄气机，是为治外感第一要药，虽日解表，实为开肺；虽日散寒，实为泄邪。”李时珍认为：“风寒之邪皆由皮毛而入，皮毛外闭，则邪热内攻，而肺气膹郁，是则麻黄虽太阳发汗重剂，实为发散肺经火郁之药也”。综先资之论，或称麻黄治太阳伤寒，或称麻黄开肺，发散肺经火郁，实质上，指谓的都是开泄皮毛、肤表、腠理。桂枝能发汗解肌，治风寒表邪。麻桂配伍，以麻黄开腠发汗，遍彻皮毛，桂甘协同，辛甘发散，透达营卫。合之并用，则在于温通以开腠理，辛散以泄郁热，腠理得开，遍身微汗，则风寒束表的脉紧、诸疼痛等症得以缓解，随着汗出则肤表郁热得以泄越，脉数、发热等症状亦即消失。对于太阳伤寒的治疗，欲泄热，必开腠，欲开腠，必温散。张介宾说的好：“仲景表汗之条，缕悉尚多……第其所用汗剂，不日麻黄，则曰桂枝，此寒邪初感，温散之妙法也。”

是否说太阳伤寒脉象都必定兼数呢？答日：不尽然。《医宗金鉴》在论及“太阳病，或己发热，或未发热”时，指出：“已发热者，寒邪束于皮毛，元府闭密，阳气郁而为热也。未发热者，寒邪初入，尚未郁而为热也。”笔者认为：已发热者，脉必数，未发热者，脉不仅不数，而且浮象也不明显，但紧而已。

REF.李心机.麻黄汤证数脉探微[J].山东中医学院学报，1986(01)：10-12.

■麻黄汤九禁■

1. 里虚：

《伤寒论》第49条云：“脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚。须表里实，津液自和，便自汗出愈。”这个条文主要在强调尺中脉微所提示的“里虚”。尺部候肾与命门，尺部脉微是肾元不足、命火衰微的表现，因为命火之气的不足，无力运行生生之气，所以病人身重，命火是心火之根，命火不足则心阳自衰而不振，所以病人心悸。麻黄汤是发越阳气之药，峻汗之剂，若阳虚者用之，势必导致阳亡而竭。

2. 营血不足：

《伤寒论》第50条云：“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗，何以知然？以营气不足，血少故也。”这个条文所强调的是尺中脉迟所提示的“营气不足，血少故也。”麻黄汤主要作用在于发汗，而汗之与血，异流同源，有互化之机，营血既已不足，再汗必夺其血，会致营血愈虚，而犯“虚虚”之戒，所以凡营血不足者，麻黄汤不可用之。

3. 咽喉干燥者：

《伤寒论》第83条：“咽喉干燥者，不可发汗。”咽喉乃肺胃之门户，肝肾之脉亦绕行于喉咙，咽喉干燥说明肺胃肝肾津液不足，不足以上润，此类病人如患外感，亦不可用麻黄汤，用麻黄汤发汗是重夺其津。

4. 淋家：

《伤寒论》第84条：“淋家，不可发汗，发汗必便血。”淋病是火热烧灼膀胱所为，久病于淋则膀胱及肾津阴必遭重伤，麻黄汤温热夺汗之剂若用于淋家，必使热愈炽而阴愈亏，阴亏之极，必及于血，热盛则必然迫血妄行，所以尿血是其必然变证。故淋家虽患外感，麻黄汤则必在禁用之列。

5. 疮家：

《伤寒论》第85条：“疮家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉。”久患疮疡，必脓血淋漓，阴分已为大伤，且疮疡之形成，原因于火热之毒腐筋灼肉所致，如此津亏火炽之躯，岂可更用麻黄温热发汗之药!麻黄性热如火，泄汗如雨，用之必致津血枯竭，热极生风，筋脉挛急为痉，所以疮家绝不可再用麻黄。

6. 衄家：

《伤寒论》第86条：“衄家，不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能眴，不得眠。”所谓衄家，是指经常患出血性疾病的人。经常失血的人，阴血必然亏损严重，阴血亏则火反旺，治法当以滋阴养血以和阳。而麻黄汤一是性热，二是善汗，若用于衄家，则阴血愈亏，火热愈炽，如此则骨焦筋伤，血涸液枯，风动于内，神失于外，凶险骤生，所以衄家是不可用麻黄汤的。

7. 亡血家：

《伤寒论》第87条：“亡血家，不可发汗，发汗则寒慄而振。”亡血家是指经常患有出血或大出血的人，这和《伤寒论》第86条之衄家在病因病机上是同一类型的，不过此类患者不一定兼有“火热”，多为气虚不摄、阳虚不固而致之出血，或一次性出血过多，阳随阴竭，气随血逸。虽然也不可用麻黄汤，因汗为阳气蒸腾阴血而化生，麻黄汤峻汗之药，用之必致阴血夺而阳随外亡，而会发生阳失温煦的寒慄而振等变证。

8. 汗家：

《伤寒论》第88条：“汗家，重发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼，与禹余量丸。”汗家，指经常汗出之人，以其卫阳虚而不固，所以津液经常外泄。汗多者，每每气阴两虚，汗出的同时，阳气每随之而外逸，此类病人即使又患风寒外感，亦不可再行发汗。尤其麻黄汤乃峻汗之剂，其对形体壮实者且汗出如雨，何况气阴皆虚之人!若用之，不仅会致阴津亏竭不继，而且更易致心肾阳气外亡。心肾阳衰，阴血复涸，则心神失其所恃而动荡不能自持，魂魄无所滋养，则意乱而不能自主，所以会发生“恍惚心乱”之变，阴血涸竭，不能滋润水道，加之阳虚不司气化，所以尿后会有尿道涩痛之证。

9. 中寒：

《伤寒论》第89条：“病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蛔。”这个条文论述了麻黄汤禁例的另一个类型，即里虚中寒者，即使津不亏、阳不盛，也不可用麻黄汤发汗。麻黄汤虽是温热之剂，但并不是温中益阳之药。麻黄、桂枝之温热，在于宣散肌表，而宣散之用，最易使体内正阳之气散逸外失，所以麻黄汤有“体若燔炭，汗出而散”之力。素体阳虚者，必然寒从中生，寒湿不化，只宜甘温复阳，绝不可再行宣散，若误用之，必致中阳更虚，寒冷益甚，中寒则蛔不安，故易生吐蛔之变证。

以上麻黄汤应用禁例之九条，为麻黄汤九禁之称，总结起来，其实不过“里虚、中寒、津亏、血少”八字而已。里虚者，泛指五脏元真不足者而言，包括久病、大病之后体虚不复者在内，这类人的外感是不可冒然用麻黄汤的，用之则正气再度随汗而虚，虚复何日得复。中寒者，泛指素体阳气不足，命门火衰之人，阳内虚则寒中生，故谓之中寒，非单指中焦之寒证，但因阳虚寒生后，常常表现在脾胃方面，如心腹冷痛，食少不化，大便溏薄或飧泄，四肢清冷或厥逆，所以张仲景以“胃中冷”喻之。阳虚之人，最忌辛散之药，散则阳气散，所以不得用麻黄汤。津亏者，泛指体内津液不足，水分枯涸之人。导致津亏的原因，不外多汗、吐、泻。津不足则不能滋润脏腑组织，亦不能转化血液，其病也，或口咽干燥，或便干尿涩，或肌肤枯涩消瘦，此类病人之外感，都应考虑避免发汗之药，当然麻黄汤之峻猛者尤须禁用。血少者，血不足之人，气为生命之根，血为生命之源，血分不足者，不仅体虚，而且多病。引起血少的原因有多种，而津气不足则是血少之根本成因，因气可以化血，气可以生津，津复化血，血方充沛。故血虚血少者，治病用药最忌发散汗剂。经有“夺血者勿汗，夺汗者勿血”之训，血既已少，若复再汗，尤其以麻黄、桂枝峻汗，岂非枯井抽水，涸泽决堤!

REF.柴瑞震.《伤寒论》桂枝汤三禁和麻黄汤九禁之应用研究[J].中医药通报,2011,10(01):9-11.

整理丨菟丝子  校对丨王德福  图片丨菟丝子