病理医师分子病理应知应会-甲状腺肿瘤篇（一）

很多甲状腺肿瘤的分子改变已得到揭示，且相关结果已整合入临床诊疗，改变了我们对甲状腺肿瘤的诊断和分类。

关键词

甲状腺 RAS 突变 NIFTP Hurthel 细胞癌 透明样小梁状肿瘤 GLIS1

分泌性癌 ETV6-NTRK3 伴嗜酸性粒细胞增多的硬化性粘液表皮样癌

提要

RAS 突变甲状腺结节主要（如果不是唯一的话）表现出滤泡结构，并由广泛的组织病理学诊断组成，范围从腺瘤/增生结节到高危甲状腺癌。

Hurthel 细胞肿瘤是一组独特的甲状腺肿瘤，分子特征为近基因组单倍体化和线粒体 DNA 突变。

玻璃样变性小梁瘤和甲状腺分泌性癌分别具有复发性 GLIS1 重排和 ETV6-NTRK3 融合。

伴有嗜酸性粒细胞增多的硬化性粘液表皮样癌不含有在滤泡细胞来源的甲状腺肿瘤和唾液腺粘液表皮样癌中观察到的突变。

BRAFV600E（克隆 VE1）和泛 TRK（克隆 EPR17341）的免疫组织化学正在成为一种快速、易于获取且廉价的技术，用于识别可靶向的改变。

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概述

最近几十年里，甲状腺肿瘤分子机制研究取得了巨大进展，且相关研究结果已转化为临床诊疗中的相关进展。这方面里程碑式的事件是肿瘤基因图谱（The Cancer Genome Atlas，TCGA）计划综合分析496例甲状腺原发肿瘤后发现的甲状腺乳头状癌分子特征，即甲状腺乳头状癌中多见互斥性的存在BRAF V600E体细胞性改变、RAS基因家族点突变、酪氨酸激酶受体基因（如RET）融合。

甲状腺肿瘤发生中常见突变或相关基因融合：

• BRAF样组：BRAF V600E，NTRK3融合，RET融合，BARF融合；

• RAS样组：RAS家族基因（NRAS，HRAS，KRAS），EIF1AX，BRAF K601E，PTEN，IDH2，DICER1，PPARG融合，THADA融合；

• 高危突变组：TERT启动子，TP53。

通过免疫组化确定有靶向意义的分子改变

进展期或侵袭性甲状腺癌中，基于活性突变的治疗方案已扩展至BRAF V600E突变抑制剂（具体如达拉非尼）和NTRK抑制剂（具体如拉罗替尼、恩曲替尼）。这就引发了分子检测的需求，但应用于福尔马林固定、石蜡包埋组织的免疫组化则是快速、易得、价格低廉的检测方法。

克隆号为VE1的抗体是检测BRAF V600E突变中研究最多的。大量研究评估了这一克隆号抗体的具体表现，且与其他分子技术进行了比较，后者如DNA直接测序、PCR基础上的方法。最近纳入23项主要是手术切除标本的meta分析中，作者报道该抗体的加权（pooled）敏感性和特异性分别为99%、84%。该研究注意到，与直接测序相比，该方法的假阳性率稍高，为6.3%；与PCR检测相比，该方法的假阳性率为2.8%；且不同研究中的评分标准并不一致。

Capper等人最初提出的判读标准中，VE1阳性着色是指相当一部分肿瘤细胞任意程度的（弱、中等、强）、明确的胞质着色，而微弱的弥漫阳性、任意情况的仅细胞核着色、单个散在细胞的弱阳性、炎症细胞着色，均视为阴性。肿瘤坏死相邻区域和冷冻后的标本着色轻度降低，在小活检标本和做过冰冻切片的标本中可能会导致假阴性结果。采集标本后的2小时内，用10%的中性缓冲福尔马林固定液充分固定12-24小时，才可以得到最佳结果。此外，已发现该染色的其他分析前因素是肿瘤特异性的，如抗原修复方案：有报道称，对于甲状腺乳头状癌，用EDTA修复时最佳修复时间是64分钟，而结直肠癌的最佳修复时间则是32分钟。

原癌基因中的NTRK家族包括了NTRK1、NTRK2、NTRK3，分别编码蛋白TrKA、TrKB、TrKC。克隆号为EPR17341的单克隆抗体是广谱（pan）TrK标记，与TrKA-C中羧基末端的保守专有肽（conserved proprittary peptide）发生反应。最近有几项研究评估了克隆号为EPR17341的单克隆抗体作为筛选方案在实体瘤（不管组织学类型）中检测NTRK1-3融合的情况，称其敏感性为75%至95.2%，特异性为95.9%至100%。不过，该方法检出NTRK3的敏感性低于检出NTRK1-2的敏感性，且与肿瘤组织学、肿瘤所在器官的影响。

克隆号为EPR17341的单克隆抗体检测NTRK融合时，最常用阳性判断标准是至少1%的肿瘤细胞出现胞质不同程度高于背景着色。不过，也有其他着色模式，如核旁着色、细胞膜着色、细胞核着色，且这些着色方案与融合配体基因编码的蛋白在细胞内的定位有关。Pan-TRK免疫组化用于甲状腺肿瘤的数据有限，根据现有可用信息，其检测甲状腺肿瘤中NTRK融合的总体敏感性为81.8%，总体特异性为100%，阳性预测值为100%。相关数据很吸引人，但尚需进一步研究。

图1. （左）BRAF V600E（克隆号为VE1）阳性的甲状腺乳头状癌；（右）pan-TRK阳性的甲状腺间变性癌，该例分子检测证实有TMP-NTRK1融合。

未完待续

参考文献

Hernandez-Prera JC. Molecular Pathology of Thyroid Tumors: Old Problems and New Concepts.Surg Pathol Clin. 2021;14(3):493-506.

doi:10.1016/j.path.2021.05.011