“胰腺囊性病变EUS诊疗”学习笔记

一、IPMN（胰腺导管内黏液腺瘤）的诊断EUS的价值和挑战——苏州大学附属二院胡端敏教授。 

1、胰腺囊性病变包括浆液性囊肿SCN（serous cystic neoplasm），粘液性囊肿MCN（mucinous neoplasm），胰腺假性囊肿（Pseudocyst with debns），还有主胰管型（main duct-type）IPMN，分支胰管型（side branch-type）IPMN。粘液性囊肿一般要手术治疗。是否有囊结节，囊液CEA、葡萄糖等观察是非常重要的鉴别手段。 

2、IPMN分为主胰管型和分支胰管型，特点是分泌粘液，撑开胰管。主胰管型IPMN影像学改变分三种，第一种主胰管全程扩张，胰管扩张到1.3cm，内镜下观察乳头开口可见粘液栓改变。 

第二种是主胰管长节段性扩张，肿瘤还没有全程扩张，周边的胰管全扩了，形成节状性扩张。 

第三种是主胰管在胰尾部囊性扩张。 

3、分支胰管型IPMN，也叫葡萄串。

4、MRCP诊断IPMN已经很有价值和意义，还要做EUS吗？EUS价值可排除向胰管内生型十二指肠腺瘤、压迫胰管的小肿物等假的IPMN。 

EUS可寻找真的结节。

EUS可动态构建胰管三维构像。 

偶尔可行EUS-FNA。

二、胰腺囊性疾病的鉴别和EUS——中山大学附属第一医院丁震教授。 

1、胰腺囊性疾病的基本分类，肿瘤性和非种瘤性；上皮来源与非上皮来源；实性占位也可表现为囊性变。

2、策略：先确诊再谈治疗，选择随访-穿刺-手术，具体情况具体分析。

3、随访指征：1）有急性胰腺炎病史，考虑假性囊肿；2）确定非肿瘤囊肿或SCN（浆液性囊腺瘤）；3）排除危险因素，且病灶小于2cm。

4、手术指征：1）胰头囊性病灶引起梗阻性黄疸，无论是浆液性还是粘液性囊腺瘤，主胰管直径大于1cm；2）大于5mm的壁结节或实性成分；3）明显升高的血CA19-9。

5、穿刺的价值：胰腺囊性病灶不一定都需要穿刺，穿刺的价值不仅仅是获取病理细胞学和病理结果，而是包括了囊液的性状等分析，拉丝试验阳性，基本可诊断为粘液性肿瘤（有时胰腺病变穿刺很难获取有效的病理）。 

三、胰腺假性囊肿EUS治疗策略——深圳市人民医院姚君教授。 

1、胰腺假性囊肿建议干预前行CECT或MRCP检查；必要时EUS评估（高质量证据）；多学科讨论选择最佳干预手段（高质量证据）。 

2、假性囊肿的处理方式：内镜引流：胃肠道置管引流术（开窗）、经十二指肠乳头囊肿引流术、超声内镜引导置管引流术；腹腔镜：经胃和囊肿吻合、经空肠和囊肿；开腹手术：经皮置管引流。 

3、假性囊肿内镜干预指征：1）囊肿直径超过5-6cm，持续存在6周；或慢性酒精性胰腺炎囊肿>4cm，且有胰腺外症状或者疑似癌变。2）假性囊肿明显的压迫胃肠道，形成明显的隆起，患者明显的症状：早饱、腹胀、腹痛等；或者出现流出道梗阻、十二指肠梗阻等；压迫胆总管，发热，黄疸等；囊壁成熟，一定厚度的囊壁。3）如果囊肿迅速增大，有随时破裂的潜在风险，不到6周也需要引流。4）慢性胰腺炎一般与主胰管相通，建议胰管穿刺引流。

4、胰腺假性囊肿的内镜治疗：1）交通性假性囊肿的内镜治疗（ERP）：经乳头置入支架是首选治疗；通常使用7F的支架；4周后囊肿消失取出支架；治疗成功率约70%。

 

2）非交通性假性囊肿的内镜治疗：EUS引导下经胃壁置入支架引流首选的治疗；病灶与胃壁之间距离不超过1cm；无大血管的阻隔。   

5、EUS引导下胰腺假性囊肿置管引流的优点：(1)准确确定于胃、十二指肠壁的距离及其间是否存在较大的血管，以选择最佳穿刺点；(2)可清楚显示穿刺及置管的全过程，避免穿刺针刺透囊壁；(3)能观察到囊肿缩小及消失的过程，由此判定治疗效果。

6、EUS引流囊肿所用的器械：超声穿刺针，囊肿切开刀，导丝，扩张球囊，支架，鼻囊肿引流管等。富士电子超声内镜系统SU-9000：高灵敏度的超声振子；EG-580UT：灵敏度是之前产品的2倍。 

7、胰腺假性囊肿的塑料支架引流术：术前准备：1）术前禁食6h，血常规、凝血功能、心电图，CT或者MRCP，心电图。2）气管插管：平卧位、气管插管全麻，防止大量囊液涌入胃，引起误吸。3）二氧化碳。术后注意事项：1）禁食24h，无不适逐渐开放饮食。2）抗感染3天，三代头孢联合甲硝唑。3）术后应用生长抑素类，预防并发症，利于囊肿消退。4）若有鼻囊肿引流管，冲洗选甲硝唑或者生理盐水。5）术后定期复查B超，CT等。术后影像学证实完全消失后尽早拔出金属支架，塑料支架复查3个月-1年，大部分患者自行排出。

8、胰腺假性囊肿的支架引流术病例分享1： 

    本病例虽放置1根支架，只要扩张的孔径够大，引流效果相差不大，均能引流通畅，且对患者有非常好的治疗作用。

9、胰腺假性囊肿的支架引流术病例分享2：

10、EUS引流囊肿操作细节：1）穿刺点的选择很重要，选好后，再观察内镜图，再次定位穿刺点不能离贲门口太近。2）穿刺过程中，稍微压抬钳器，垂直进针，减少穿刺距离，为囊肿切开前，选择最短路径，利于囊肿切开。3）切开选择稍大功率，功率69-80电切模式，10S，明显的落空感，停止切割。4）进入囊内后前后推拉到，自由度，确定囊内。5）置入双导丝。6）选择较大的分级扩张，15s，扩张速度慢，防治出血，扩张中有出血，球囊可压迫止血。7）扩张孔径够大，引流通畅。8）护理配合的关键点：带紧导丝，有经验的ERCP护理老师，防治导丝成袢，胃内脱落；（必要时X线下确认导丝为绷直状态）。

11、胰腺假性囊肿的支架引流术病例分享3：62岁男性患者，主诉：反复腹痛7月。疼痛向肩背部放射，进食后加剧；腹部增强CT示：胰腺头颈体部体积增大，尾部萎缩，颈部、体部不规则低密度影。给予EUS置入双猪尾支架及鼻囊肿引流管。术后曾出现发热，给予鼻囊肿引流管反复冲洗处理。

12、EUS引流囊肿支架选择：1）置入双猪尾塑料支架：7-10Fr，如果囊大，选两根。优点：便宜、安全。2）置入覆膜金属支架：如果囊液粘稠或者少量坏死物，引流通畅，费用大，容易发生移位。为防移位，可以金属支架内在放入双猪尾支架，防治移位或者脱落。3）置入双蘑菇头金属支架：囊液粘稠、较多坏死物，引流好，可以清创。波士顿Axios。4）鼻囊肿引流管：7Fr鼻胆管。“流水不腐”，囊液粘稠或者并发感染时，可以连接负压，利于吸引，可以冲洗。5）置入支架与鼻囊肿引流管联合引流。塑料支架针道旁再置入导丝，放鼻囊肿引流管。或者金属支架内再置入直头鼻囊肿引流管。6）一般囊肿在支架置入4周完全闭合，塑料支架3个月，金属支架1个月。

13、EUS假性囊肿术后并发症：出血、感染、支架移位、支架脱落、穿孔、复发等等，20-30%。 

1）出血可服用止血药物或行内镜下止血，大量活动性出血（动脉出血）经内科保守治疗无效者，应采用DSA和外科手术治疗。通过了解胃供血动脉的解剖，选择穿刺点不能离贲门口太近，越靠近贲门出血风险更高。 

2）感染：进行囊肿清创，广谱抗生素、必要时外科手术；鼻囊肿引流管减少感染风险。3）支架移位：重新调整位置，拔除或者重新置入；4）支架脱落：在EUS引导下再次穿刺，置入引流术；5）穿孔、胰腺炎、胰漏等等相应对症处理。

14、总结：1）假性囊肿是SAP常见并发症，可选择EUS引导下假性囊肿引流术；2）推荐使用1-2根双猪尾塑料支架进行引流，金属支架需要进一步研究；3）出血、感染等是引流术常见并发症且可能很严重，需要经过充分培训的内镜医师和精心挑选的患者，并且需要由多学科医师团队管理。

四、讨论答疑环节：

网友问：请问各位老师，分支胰管型BD-IPMN手术指征？EUS观察胰腺囊性病灶与胰管关系有何技巧？

胡端敏教授答：囊肿有结节或有厚的分隔，病灶大于3cm，或每年生长速度大于5mm，特别是病灶在胰体和胰尾部等，是强烈的手术指征。宏观的手术指征有两点：有梗阻症状，或可能将来癌变。

姚君教授：同意胡教授观点，有些分支胰管型IPMN，EUS、MRCP均辨别困难。

丁震教授：同意两位教授意见，如果EUS扫查跟踪胰管困难，可选择跟踪囊肿，从病灶出现至病灶消失，有时可以扫到“蝌蚪征”，如果找不到“蝌蚪征”，说明跟胰管不相通。如果患者反复发作胰腺炎，提示跟胰管是相通的，可行ERCP诊疗。 

子敬（广东省连州市人民医院潘新智）2023-03-07至2023-03-11日理整。感谢丁震教授、胡端敏教授、姚君教授无私的学术分享和协助审稿，摘录内容不全，谨供各位老师参考，摘录内容可能存在不正确的地方，请各位老师批评指正，谢谢！  

 声明：以上为子敬（广东省连州市人民医院潘新智）个人学习笔记，如有错记、漏记、记录不完整等情况，纯属于本人问题，与指导老师无关。