ARDS患者个体化机械通气的十大黄金法则【文献】

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法则 1. 严重程度分类

ARDS是一种综合征，其特征是炎症性肺损伤导致肺实质硬化和实变、肺泡闭合、血管通透性改变、肺水含量增加，最终导致急性发作的严重气体交换失败的低氧血症。

诊断ARDS （2012 年，柏林定义）必须同时满足的以下 4 个标准：（1）存在一定程度的低氧血症（使用氧合指数PaO2/FiO2来评估 )  (2) 临床就诊1周内出现呼吸道症状，伴急性低氧血症；(3)胸部影像学存在双肺实变，且不能完全由胸腔积液、肺泡/肺叶塌陷或结节解释；(4) 除外心力衰竭和/或液体超负荷。

柏林定义还根据PEEP 或持续气道正压 >5 cmH2O 条件下的的氧合指数PaO2/FiO2对ARDS进行严重程度分类：

轻度 ARDS：PaO2/FiO2在 200 和 300 之间，预计死亡率为 27%；

中度 ARDS ：PaO2/FiO2在100 到200 之间，预计死亡率为 32%；

重度 ARDS：PaO 2 /FiO2比率 <100，预计死亡率为 45%。

2013年，Villar等人基于PEEP和FiO2修改了ARDS严重程度的定义：ARDS风险分层的最佳方法是PEEP≥10 cmH2O和FiO2≥0.5，轻度、中度和重度ARDS组的死亡率分别为17%、41%和58%。

Calfee等对ARDS的定义中加入了2种表型：表型1的特点是炎症和休克不太严重。表型2的特点是炎症生物标志物的血浆浓度较高，血清碳酸氢盐浓度较低，更频繁地使用血管加压药，以及脓毒症的发生率较高；它还与较高的死亡率、较少的无呼吸机天数，以及对高PEEP与低PEEP的不同反应（如死亡率和无呼吸机天数）有关。

法则 2. 潮气量 (VT )、平台压 (Pplat ) 和驱动压 (ΔP)

目前建议小VT（6ml/kg或以下）可能对ARDS获益，但为避免高碳酸血症，可能需要更高的呼吸频率，从而可能导致动态肺过度充气。高碳酸血症可以诱导儿茶酚胺释放并增加肺血管阻力，也可以抑制炎症和自由基 的产生。目前的指南建议使用加热加湿器来控制高碳酸血症；但在呼吸频率已经增加和死腔减少、仍存在显著和持续性高碳酸血症的情况下，VT可以增加超过6 ml/kg (PBW) 。P plat与 VT和 PEEP一起是 VILI 发病机制中的重要参数，较低的VT与更好的生存相关，但前提是Pplat <27 cmH2O；另一方面，高VT与增加氧合和改善依从性有关，但也与较高的死亡率有关。ΔP被定义为VT/Crs（呼吸系统顺应性），代表呼吸机输送V T时呼吸系统中的扩张压力。V T、PEEP 和 P plat可能会导致 VILI，但也可能以复杂的方式相互作用；因此，任何单一参数与死亡率之间的关系尚不清楚。ΔP 与死亡率高度相关，PEEP 和 V T可能仅与 ΔP 降低相关联具有保护作用。有研究建议将 ΔP 控制在 13–15 cmH2O 以下 。是否应设置 PEEP 以最小化 ΔP 的值存在争议；不建议根据 ΔP 的降低来设置参数，而 P plat仍然是防止肺损伤的最重要参数。最后，最佳 ΔP 不应用于优化 ARDS 患者MV设置。

法则 3. PEEP

PEEP是ARDS管理的一个重要方面。PEEP 的优点包括有利于肺泡复张、减少肺内分流和改善动脉氧合；缺点包括增加吸气末肺容量和增加容积伤和VILI 的风险。目前的指南建议为中度或重度 ARDS 患者保留高 PEEP，并在轻度病例中避免使用高PEEP。定义高与低PEEP的阈值为12 cmH2O 。PEEP 值 >15 cmH2O 与死亡率增加相关，尤其是在有血流动力学障碍和肺炎的患者中。因此，不建议使用>15 cmH2O 的平均 PEEP 水平，因为这可能会损害血流动力学功能并增加对液体的需求。

在中度或重度 ARDS 患者中，根据跨肺压( PL ) 或 PEEP/FiO 2设置 PEEP不会影响死亡率。个体化 PEEP 的最佳方法是使用低 PEEP/PaO2 /FiO2表，因为需要更多 PEEP 的患者具有更多可复张的肺，反之亦然。PEEP 应个体化，但不使用 ΔP 和依从性作为滴定方法。应遵守以下阈值以将 VILI 的风险降至最低：P plat应保持尽可能低（<25–27 cmH2O）；并且 ΔP 应该较低，以降低与 V T降低相关的机械功率 (MP)，尽管较低的 ΔP 不会降低与最佳 PEEP 相关的 MP（设置为 ΔP）。最后，应该放弃高与低 PEEP的过时概念。在实验模型中，较高的 PEEP 会增加静态应变和 VILI，而容积伤比肺不张造成更多的肺损伤。

PEEP 应设置在达到最低可接受氧饱和度(SpO 2 ) (88–92%) 或 PaO 2 (55–70 mmHg) 所需的最低水平。临床医生在采用肺保护策略时应谨慎行事，特别是低氧目标和允许性高碳酸血症 。基于胸部 X 射线和计算机断层扫描 (CT) 扫描优化的个体化通气治疗并未产生更好的结果，甚至与更差的结果相关，这表明胸部成像并不是优化ARDS 患者MV的最佳方法。

法则4. 复张操作（RM）

由于间质和肺泡水肿， ARDS患者的肺总重量增加，肺部依赖区域肺不张很常见；肺泡塌陷不仅减少了可用于气体交换的总肺表面，而且通过增加位于充气肺泡和塌陷肺泡之间界面区域的剪切应力来促进肺损伤。RM 可减少肺内分流并改善氧合和顺应性。因此，RM 可以被认为是MV的一种保护性“开放式肺方法” ，但它会导致血流动力学障碍和肺过度膨胀，需要进一步的研究来评估 RM 的有益效果；目前，在严重 ARDS 患者的治疗指南中不推荐使用它们。

法则 5. 神经肌肉阻滞剂 (NMBA)

NMBA 通过抑制患者的主动呼吸起作用，重度ARDS患者可能受益于 NMBA。NMBA 可减少患者-呼吸机不同步和耗氧量，并增加依从性、功能残气量和 VT的区域分布，从而产生抗炎作用。 NMBA 在限制肺复张和维持PEEP方面也发挥着关键作用，从而减少由强烈吸气努力和呼气肺泡塌陷引起的P L波动 。长期给与NMBA 的一个主要副作用是肌肉无力，这在MV脱机期间可能是有害的。

NMBA 不会降低 28 天和 90 天、无呼吸机天数或 MV 持续时间的死亡风险，但会改善氧合并减少气压伤。中度至重度 ARDS 患者中使用 NMBA 的管理流程：

法则 6. 辅助通气

在 ARDS 的急性期，在保护性、控制性通气模式下保持患者持续的NMBA治疗是合理的。当有临床改善时，应开始退出 MV。自主呼吸具有减少呼吸肌消耗、改善氧合和顺应性等有利效果。首先停用 NMBA 和镇静剂，直到观察到自主呼吸。自主呼吸可增加炎症反应和VILI并且由于过度的呼吸驱动而导致的强烈呼吸努力会加重由充气肺区域过度充气引起的患者自身造成的肺损伤，并增加应变。辅助自主通气必须满足类似于应用于 ARDS 控制通气的保护标准。

法则 7. 俯卧位

与非 ARDS 患者相比，仰卧位的ARDS患者依赖区域的通气严重受损，由于重力依赖区域也被更广泛地灌注，通气/灌注不匹配而导致低氧血症。俯卧位实现了更均匀的通气/灌注比，肺内分流减少，不仅可以改善氧合，还可以降低VILI 的风险。与减少 PaCO 2相关的氧合改善会导致复张并增加局部通气和存活率。

目前的指南建议对 PaO 2 /FiO 2 <150的患者进行至少 16 小时的俯卧位周期，以降低死亡率。俯卧位 1 天（12-18 小时）重复 3 次（2-5 天）是一个合理的时间表。俯卧位是打开肺部并保持肺部开放的最佳技术，但应在最小的可接受的氧合和气道压力以及较低的PEEP下。在这种情况下，PEEP的设置应尽量减少伤害性的静态应变。

法则8. 其他抢救疗法

当其他侵入性较小的策略不成功时，需要对ARDS进行抢救治疗。血流高达 1.500 ml/min 的ECCO 2 R 是治疗低氧血症或高碳酸血症呼吸衰竭的 ARDS 患者的有效疗法。ECCO 2 R 通过降低 V T和 P plat 来预防 VILI，同时还控制呼吸性酸中毒。

2020 年发表的关于在 ARDS 患者中使用 ECCO 2 R的共识声明将MV的目标标准定义如下：Δ P < 14 cmH 2 O，P plat < 25 cmH 2O，呼吸频率为 20-25 次/分钟。

启动 ECCO 2 R 的适应症包括 Δ P > 15–20 cmH 2 O、P plat > 30–35 cmH 2 O、PaCO 2 ≥ 60 mmHg、pH < 7.25、呼吸频率 > 20–30 次/分钟、PaO 2 / FiO 2 < 150，PEEP > 8–15 cmH 2 O。

吸入一氧化氮(iNO) 是另一种常用于对常规治疗无反应的 ARDS 患者的抢救策略，有利于通气/灌注不匹配，其潜在的副作用包括高铁血红蛋白血症、血小板聚集减少、全身血管舒张和肾功能障碍。肾病患者应慎用iNO，治疗期间应严格监测肾功能。

法则 9. ECMO

虽然 ECCO 2 R (0.5–1.5 L/min)等低流量系统为氧合和 CO 2去除提供了足够的流量，但ECMO (2–4 L/min)等高流量系统提供了多更的流量以达到最低限度氧合和 CO 2去除（需要低血流量）。

启动 ECMO的最新体外生命支持组织指南包括死亡风险≥50% 的缺氧性呼吸衰竭（PaO 2 / FiO 2 < 150，FiO 2> 90% 和/或 Murray 评分 2-3，年龄调整氧合指数 [AOI] 评分 60，或 APSS 评分 [基于年龄、PaO 2 /FiO 2和 P平台]），死亡风险≥80%（PaO 2 /FiO 2 < 100，FiO 2 > 90%，和/或 Murray 评分 3-4，AOI 评分 >80，或 APSS 评分 8）；尽管MV设置最大，但仍保留 PaCO 2 ；严重的漏气综合征；肺移植名单上的患者；或心脏或呼吸衰竭 。ECMO 也应用于降低VILI的风险通过采用超保护性呼吸机策略 。

虽然没有绝对禁忌症，但应考虑相对禁忌症，例如 > 7 天的最大 MV 设置；免疫抑制；中枢神经系统出血、损伤或晚期恶性肿瘤；和年龄增加。救援策略如下：

法则 10. 机械通气撤机

一旦在辅助通气下达到较低的理想压力支持水平，应减少镇静剂和镇痛剂，并进行自主呼吸试验(SBT)。拔管后呼吸衰竭与高死亡率相关 。脱离 MV 可分为简单、困难和延长. 已经提出了几种方法来预测 MV 的成功脱机，每种方法都有优点和局限性；最常用的度量是呼吸频率/V T比。一般 ICU 患者常用的撤机策略包括PSV或 T 管试验。

由于尚无关于ARDS脱机的具体研究，我们建议根据从普通 ICU 人群获得的当前证据遵循当地方案。此外，呼吸理疗对ARDS也至关重要：胸部物理治疗、辅助活动、体位疗法、神经肌肉电刺激和呼吸肌训练可以减少 ICU 患者的肌肉无力，同时手动或呼吸机过度充气 、定位、积极的呼吸循环和声门下分泌物引流可以减少呼吸系统并发症，如肺不张、呼吸机相关性肺炎和气管支气管炎 。

潜在法则

不仅静态参数（PEEP、Pplat和ΔP），而且动态参数（气流、吸气时间和呼吸频率）都会造成肺部损伤。MP是机械能和呼吸频率的乘积，是衡量机械呼吸机传给病人的能量大小。建议在压力和容量控制通气的情况下，在床边采用最简单的方程来计算MP，如下：

在 ARDS中 MP 应保持在 12 J/min以下，在非 ARDS 中 MP 应保持在 17 J/min 以下。此外， ECMO期间应考虑 MP 水平 >27 J/min  。

ARDS患者的MV应遵循保护性通气的标准，以尽量减少VILI的风险。当无法优化 MV 设置时，应启动抢救治疗。必须通过考虑治疗中心的经验和对患者的益处来采取这些方法。一般来说，应尽量减少 VT、Pplat、ΔP、PEEP 和 PaO2，同时增加血红蛋白水平，并允许出现肺不张和低氧血症。因此，关闭肺部并让它们休息的策略可以最大限度地减少 ARDS 中的 VILI。

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