1、1毛细血管渗漏综合征的治疗进展中国中西医结合急救杂志2014年1月常见危重综合征救治2011版 2一、概念毛细血管渗漏综合征（capillary leak syndrome, CLS)又称Clarkson综合征，是指由于各种致病因子造成毛细血管内皮细胞损伤，血管通透性增加而引起大量血浆蛋白及水分渗透到组织间隙，从而出现组织间隙水肿、低蛋白血症、低血容量休克、急性肾缺血等一组临床综合征。 3一、概念一般认为它是一种突发的、可逆性毛细血管高渗透性，血浆迅速从血管内渗透到组织间隙，引起迅速出现的进行性全身性水肿、低蛋白血症、有效血容量急剧下降、血压及中心静脉压均降低、体重增加、血液浓缩，严重时可发生
2、多器官功能衰竭。 4二、临床表现 主要为全身性水肿，初期以眼结膜、四肢、躯干为主；晚期以内脏器官水肿为主；CLS的严重后果是肺泡水肿，气体交换受限，组织缺氧，进一步加重毛细血管损伤，最终导致MODS。 5二、临床表现 CLS最典型的临床症状是全身组织水肿，水肿首先出现在皮下组织疏松处，以眼球结膜出现最早，然后面颈部出现水肿，以后躯干和肢体才显现，并逐渐加重，同时伴有胸腔积液、腹腔积液、和心包积液等浆膜腔积液。 严重时出现脏器水肿，水肿的脏器功能下降。肺水肿弥散功能下降，出现呼吸衰竭；心肌水肿，出现心衰；肾脏水肿，出现排尿困难。 6三、临床分期1、渗漏前期： 该阶段主要指创伤或休克救治早期，为了
3、维持循环稳定而大量输血输液的过程。此期病人最主要的临床特点是有效血容量不足，严重低血压，不快速或大量补充血容量常难以维持基本生命体征。 7三、临床分期2、渗漏期： 由于毛细血管膜通透性改变，淋巴回流受阻，使大量液体存留于组织间隙，从而使血容量缺乏更加严重，临床表现为持续发展的低血压，尿量减少，以及由头面部、颈、四肢至躯干迅速形成的全身性肿胀。严重时常伴肺、脑、等脏器水肿的症状。也可伴胸腔积液、腹水和心包积液。 8三、临床分期3、恢复期： 由于细胞膜电位的恢复以及钠泵功能的再建，液体由间质间隙回到血管间隙，病人表现为循环趋于稳定，只需少量的输液即可维持血压，脉压增大，尿量明显增加。有些病人可能出
4、现短暂的高血压症状或心、肺功能不全。 9四、病因 引起CLS的病因，常见有创伤、脓毒症、DIC、体外循环术后及再灌注损伤、毒蛇咬伤、急性肺损伤或ARDS、烧伤、重症胰腺炎。 临床最常见的是脓毒症，在ICU中，发生CLS大多数系脓毒症所致，在内毒素及炎症介质的作用下出现毛细血管内皮细胞的广泛损伤。 10五、发病机制1、毛细血管静水压增加（细胞外液容量增多、毛细血管扩张）2、毛细血管通透性增加3、血浆胶体渗透压降低（创面渗出、血液稀释、渗漏至组织间隙）4、淋巴回流受阻 11六、诊断 目前诊断CLS主要根据存在的诱发因素、临床表现及实验室检查，如存在引起SIRS或脓毒症的因素，出现全身性水肿、血压及
5、中心静脉压均降低、体重增加、血液浓缩、低蛋白血症、补充小分子晶体物质后水肿更加严重等，可临床诊断CLS。 此外还可进行：1、组织间隙压力测定 2、间质液成分分析 12七、治疗1、祛除诱因，积极治疗原发病，器官功能支持2、改善低氧血症，提高免疫功能3、维持有效循环血量4、改善毛细血管通透性，减轻渗漏程度5、连续性血液净化(CBP) 131、祛除诱因，积极治疗原发病 引起CLS的病因较多，最为常见的有脓毒症、体外循环心脏术后、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、重症急性胰腺炎（SAP）、多发创伤及急性肺损伤（ALI）等。患者原发病未能有效控制，内环境紊乱，或病程中出现一些并发症而使病情加重是CLS的易
6、患因素。 141、祛除诱因，积极治疗原发病在治疗CLS的同时，应从根本上祛除诱发病因，减少炎症介质的产生，防止毛细血管渗漏的发生同时开放静脉通道，监测生命体征、中心静脉压、血气分析等，观察补液情况及病情变化若存在肾功能损伤，应监测尿量；有条件者应检测肌肉间压力，防止并发筋膜间隔综合征。 151、祛除诱因，积极治疗原发病筋膜间隔综合征 系肢体创伤后发生在四肢特定的筋膜间隙内的进行性病变，即由于间隙内容物的增加，压力增高，致间隙内容物主要是肌肉与神经干发生进行性缺血坏死。症状：疼痛及活动障碍为主要症状体征：肿胀、压痛及肌肉被动牵拉是本病重要体征。肢体肿胀是最早体征，皮肤肿胀明显，常起水疱。 162
7、、改善低氧血症，提高免疫功能 CLS在肺部主要引起肺间质渗出、水肿，使肺顺应性降低，引起气体交换障碍，导致低氧血症。 CLS在肺部表现为与ARDS相似的病理过程，均为毛细血管通透性增高引起的肺间质水肿、肺顺应性下降，应采用较高的吸入氧浓度以保证组织供氧。 172、改善低氧血症，提高免疫功能 若发生严重低氧血症，为避免组织器官因缺氧而诱发器官功能衰竭，可行机械通气。机械通气策略与ARDS时一致，增加呼气末正压，延长吸气时间。 静脉注射免疫球蛋白治疗急性期CLS有明显效果，预防性给药可减少发病率，提高患者的生存率。 183、维持有效循环血量 由于毛细血管内皮损伤，血管通透性增加，血管内大量血浆小分
8、子蛋白、液体渗漏至组织间隙，导致血浆胶体渗透压下降，有效循环血量减少出现低血压、低血容量休克。 因此，补液纠正休克引起的组织低灌注、提高血浆胶体渗透压、维持重要器官供氧极为重要。 193、维持有效循环血量临床常用的扩容液体有胶体液和晶体液两大类。胶体扩容液包括：天然血浆制品和人工血浆代用品。前者主要是白蛋白，后者常用的有右旋糖酐、明胶和羟乙基淀粉；晶体扩容液有：乳酸林格液等 203.1 羟乙基淀粉 羟乙基淀粉，是临床常用的代血浆扩容液。羟乙基淀粉溶液（万汶）是中分子物质，对凝血功能影响小，扩容稳定，存留时间适当，不会造成血浆蓄积，并可改善组织氧合，防止毛细血管渗漏，减少炎症反应。在CLS中用于
9、提高和保持血浆渗透压的应用较多。 213.1 羟乙基淀粉 欧洲危重病协会在2012年发表的危重病患者胶体应用共识中提出，不推荐羟乙基淀粉在具有发生急性肾损害风险的患者中使用。 因此在CLS患者出现急性肾损害时不应使用。 223.2 白蛋白对于白蛋白在CLS中的应用，目前有两种观点：1、由于分子质量较小的白蛋白可渗透到组织间隙，使组织间隙胶体渗透压增高，导致更多的水分积聚，故目前多数学者不提倡CLS使用白蛋白扩容。 233.2 白蛋白 有研究发现，使用白蛋白与否，对患者的病死率并无明显影响； Wikes和Navickis分析发现，输入过多的白蛋白并未明显提高患者存活率，并且可能降低患者存活率，故
10、临床应慎用白蛋白。 243.2 白蛋白2、也有学者提倡在出现严重的毛细血管渗漏时，应该首先积极补充白蛋白，随后再适当输入人工胶体，否则会造成蛋白浓度下降而渗出增加。 253.2 白蛋白 有研究发现，采用放射性核素标记清蛋白，在肺毛细血管渗漏开始应用清蛋白，尚存在蛋白外渗，但随剂量加大，速度加快能起到很好的保护作用。 有学者提出使用白蛋白联合速尿，可增加组织间液回流，减轻组织水肿，联合抗炎、补液及其他对症等治疗可减轻毛细血管渗漏。 263.3 天然血浆制品 输血可影响组织的携氧功能和重要器官的灌注，若患者无贫血或凝血功能障碍，多不作为首选。 273.4 右旋糖苷、聚明胶肽 有研究将CLS治愈组和
11、死亡组进行比较发现，应用低分子右旋糖酐、聚明胶肽对患者的病死率及治愈率差异无统计学意义。 由于这二者半衰期相对较短，扩容作用较弱，可引起较多的不良反应，故目前临床应用较少。 283.5 晶体液由于以下原因，晶体液常不推荐在CLS中使用。1、晶体液的分子质量较小，大量输注可稀释血浆蛋白，降低胶体渗透压，导致液体外渗，加重组织、细胞水肿；2、半衰期短，需要反复输注，补液量常常是失液量的46倍； 293.5 晶体液3、与晶体液相比，胶体液可能对血管内皮更有保护作用，能减少机体对纤溶激活的抑制，从而缓解休克状态下的高凝状态。 30晶体5%GS林格液、其它电解质非常易渗漏到组织间隙,不作首选天然胶体全血
12、红悬血浆白蛋白也易渗漏到组织间隙，组织液胶体渗透压增高，使更多的水分积聚在组织间隙，少用人工胶体明胶，右旋糖酐也易渗漏到组织间隙，少用羟乙基淀粉不会渗漏，并可改善CLS，扩容效果可达4-6H，目前首选 314、改善毛细血管通透性，减轻渗漏程度 各种炎症介质、内毒素等介导的毛细血管内皮损伤、血管内皮细胞收缩、细胞连续分离出现裂隙及血管通透性增高，是毛细血管出现渗漏的根本原因。 目前临床应用于改善毛细血管通透性的药物主要有糖皮质激素、血必净注射液及-受体激动剂和磷酸二酯酶抑制酶抑制剂等。 324.1 糖皮质激素 糖皮质激素属于类固醇激素，具有广泛的抑制炎症反应、降低毛细血管通透性的作用。使用相当于
13、生理剂量的小剂量激素治疗对炎症介质介导的血管内皮损伤有效，并可避免激素诱发的高血糖和相关的免疫抑制。 334.2 血必净注射液 血必净主要有效成分包括红花黄色素A、川芎嗪、丹参素、阿魏酸、芍药苷、原儿茶醛，能降低感染患者体内髓样细胞触发受体-1的表达，及TNF-a和IL-6的水平，较好的控制炎症反应。尤其适合于感染诱发的CLS。 344.3 -受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂 -受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂可以缓解CLS频繁而严重的发作，常用于缓解期进行预防性治疗，其作用机制主要是升高环磷酸腺苷(cAMP)水平或抑制细胞内Rho激酶通路，减少血管渗漏。 355、连续血液净化(CBP) CBP的主要指征有氮质血症、少尿或无尿、器官水肿（尤其是肺水肿）或大量输液。研究发现CBP可降低IL-6和TNF-a等炎症因子的表达，抑制全
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