肥厚型心肌病( HCM)是一种遗传性心肌病，以心室非对称性肥厚为解剖特点，是青少年运动猝死的最主要原因之一。根据左心室流出道有无梗阻又可分为梗阻性和非梗阻性HCM。国外报道人群患病率为200/10万。我国有调查显示患病率为180/10万。
本病预后差异很大,是青少年和运动猝死的最主要一个原因,少数进展为终末期心衰，另有少部分出现心衰、房颤和栓塞。不少患者症状轻微，预期寿命可以接近常人。
病因与分子遗传学
HCM为常染色体显性遗传,具有遗传异质性。目前已发现至少18个疾病基因和500种以上变异,约占HCM病例的一半,其中最常见的基因突变为β-肌球蛋白重链及肌球蛋白结合蛋白C的编码基因。HCM的表型呈多样性，与致病的突变基因、基因修饰及不同的环境因子有关。
病理生理
在梗阻性HCM患者，左心室收缩时快速血流通过狭窄的流出道产生负压，引起二尖瓣前叶前向运动，加重梗阻。此作用在收缩中、后期较明显。有些患者静息时梗阻不明显，运动后变为明显。静息或运动负荷超声显示左心室流出道压力阶差≥30mmHg者，属梗阻性HCM,约占70%。
HCM患者胸闷气短等症状的出现与左心室流出道梗阻、左心室舒张功能下降、小血管病变 造成心肌缺血等因素有关。
病理改变
大体解剖主要为心室肥厚，尤其是室间隔肥厚，部分患者的肥厚部位不典型,可以是左心室靠近心尖部位。组织学改变有3大特点:心肌细胞排列紊乱、小血管病变瘢痕形成。
临床表现
(一)症状
最常见的症状是劳力性呼吸困难和乏力,其中前者可达90%以上，夜间阵发性呼吸困难较
少见。1/3 的患者可有劳力性胸痛。最常见的持续性心律失常是房颤。部分患者有晕厥，常于运动时出现，与室性快速心律失常有关。该病是青少年和运动员猝死的主要原因。
(二)体征
体格检查可见心脏轻度增大，可闻及第四心音。流出道梗阻的患者可于胸骨左缘第3 ~4肋间闻及较粗糙的喷射性收缩期杂音。心尖部也常可听到收缩期杂音，这是因为而二尖瓣前叶移向室间隔导致二尖瓣关闭不全。增加心肌收缩力或减轻心脏后负荷的措施，如含服硝酸甘油应用正性肌力药、作Valsalva动作或取站立位等均可使杂音增强;相反凡减弱心肌收缩力或增加心脏后负荷的因素如使用β受体拮抗剂、取蹲位等均可使杂音减弱。
辅助检查
(一)胸部X线检查
普通胸部X线检查示心影可以正常大小或左心室增大。
(二)心电图
变化多端。主要表现为QRS波左心室高电压、倒置T波和异常q波。左心室高电压多在左胸导联。ST压低和T波倒置多见于I、aVL、V4~V6导联。少数患者可有深而不宽的病理性Q波(图3-6-3,图3-6-4),见于导联I、aVL或II、III、aVF和某些胸导联。此外，患者同时可伴有室内传导阻滞和其他各类心律失常。
(三)超声心动图
是临床最主要的诊断手段。心室不对称肥厚而无心室腔增大为其特征。舒张期室间隔厚度达15mm或与后壁厚度之比≥1.3(图3-6-5)。伴有流出道梗阻的病例可见室间隔流出道部分向左心室内突出、二尖瓣前叶在收缩期前移( SAM)、左心室顺应性降低致舒张功能障碍等。值得强调的是，室间隔厚度未达标不能完全除外本病诊断。静息状态下无流出道梗阻需要评估激发状态下的情况。
部分患者心肌肥厚限于心尖部,尤以前侧壁心尖部为明显,如不仔细检查，容易漏诊。
CMR显示心室壁和(或)室间隔局限性或普遍性增厚，同位素钆延迟增强扫描可见室间隔与右心室游离壁连接处心肌呈片状强化，梗阻性HCM可见左心室流出道狭窄、SAM征、二尖瓣关闭不全。
(五)心导管检查和冠状动脉造影
心导管检查可显示左心室舒张末期压力增高。有左心室流出道狭窄者在心室腔与流出道之间存在收缩期压力阶差,心室造影显示左心室变形,可呈香蕉状、犬舌状或纺锤状(心尖部肥厚时)。冠状动脉造影多无异常,对于除外那些有疑似心绞痛症状和心电图ST-T改变的患者有重要鉴别价值。
(六)心内膜心肌活检
可见心肌细胞肥大、排列紊乱、局限性或弥散性间质纤维化。心肌活检对除外浸润性心肌病有重要价值,用于除外淀粉样变、糖原贮积症等。
诊断与鉴别诊断
(一)诊断标准
根据病史及体格检查,超声心动图示舒张期室间隔厚度达15mm或与后壁厚度之比≥1.3。近年来CMR越来越多用于诊断。如有阳性家族史(猝死、心肌肥厚等)更有助于诊断。基因检查有助于明确遗传学异常。
(二)鉴别诊断
鉴别诊断需要除外左心室负荷增加引起的心室肥厚,包括高血压心脏病、主动脉瓣狭窄、先天性心脏病、运动员心脏肥厚等。
此外,还需要除外异常物质沉积引起的心肌肥厚:淀粉样变、糖原贮积症;其他相对少见的全身疾病如嗜铬细胞瘤、Fabry氏病、血色病、心面综合征、线粒体肌病、Danon病、遗传性共济失调及某些遗传代谢性疾病也可引起心肌肥厚,但常有其他系统受累表现有助鉴别。
治疗
HCM的治疗旨在改善症状、减少合并症和预防猝死。其方法是通过减轻流出道梗阻、改善心室顺应性、防治血栓栓塞事件、识别高危猝死患者。治疗需要个体化。
(一)药物治疗
药物治疗是基础。针对流出道梗阻的药物主要有β受体拮抗剂和非二氢吡啶类钙通道阻滯剂。当出现充血性心力衰竭时需要采用针对性处理。对房颤患者需要抗凝治疗。值得指出的是,对于胸闷不适的患者在使用硝酸酯类药物时需要注意除外流出道梗阻,以免使用后加重。
1.减轻左心室流出道梗阻 β受体拮抗剂是梗阻性HCM的一-线治疗用药，可改善心室松弛,增加心室舒张期充盈时间,减少室性及室上性心动过速。非二氢吡啶类钙通道阻滞剂也具有负性变时和减弱心肌收缩力作用,可改善心室舒张功能，对减轻左心室流出道梗阻也有一定治疗效果，可用于那些不能耐受β受体拮抗剂的患者。由于担心β受体拮抗剂与钙通道阻滞剂联合治疗出现心率过缓和低血压，一般不建议合用。此外，双异丙吡胺能减轻左心室流出道梗阻，也是候选药物,但心脏外副作用相对多见。
2.针对心力衰竭的治疗 疾病后期可出现左心室扩大，左心室收缩功能减低,慢性心功能不全的临床表现。治疗药物选择与其他原因引起的心力衰竭相同,包括ACEI、ARB、β受体拮抗剂、利尿剂螺内酯甚至地高辛。
3.针对房颤 HCM最常见的心律失常是房颤,发生率达20%。胺碘酮能减少阵发性房颤发作。对持续性房颤，可予β受体拮抗剂控制心室率。除非禁忌,一t般需考虑口服抗凝药治疗。
(二)非药物治疗
1.手术治疗 对于药物治疗无效心功能不全(NYHA I ~ M级)患者,若存在严重流出道梗阻(静息或运动时流出道压力阶差大于50mmHg)，需要考虑行室间隔切除术。目前美国和欧洲共识将手术列人合适患者的首选治疗。
2.酒精室间隔消融术 经冠状动脉间隔支注人无水酒精造成该供血区域心室间隔坏死，此法可望减轻部分患者左心室流出道梗阻及二尖瓣反流,改善心力衰竭症状。其适应证大致同室间隔切除术。由于消融范围的不确定性,部分患者需要重复消融，长期预后尚不清楚，目前主要针对那些年龄过大、手术耐受差、合并症多、缺乏精良手术医师的情况。
3.起搏治疗 对于其他病因有双腔起搏置入适应证的患者，选择放置右心室心尖起搏可望减轻左心室流出道梗阻。对于药物治疗效果差而又不太适合手术或消融的患者可以选择双腔起搏。
(三)猝死的风险评估和ICD预防
HCM是青年和运动员心源性猝死最常见的病因。ICD能有效预防猝死的发生。预测高危风险的因素包括:曾经发生过心跳骤停、一级亲属中有 1个或多个 HCM猝死发生、左心室严重肥厚(≥30mm)、Holter检查发现反复非持续室性心动过速、运动时出现低血压、不明原因晕厥尤其是发生在运动时。
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