IgA肾病(IgAN)是指肾小球系膜区以IgA或IgA沉积为主的原发性肾小球疾病,是肾小球源性血尿最常见的病因。为目前世界范围内最常见的原发性肾小球疾病，约占全部肾活检病例的10% ~ 40%原发性肾小球疾病的20% ~50%。亚洲地区最高,占肾活检病例的30% ~40% ;欧洲地区占20% ;北美为10%。也是我国最常见的肾小球疾病，已成为终末期肾病( ESRD)的重要病因之一。
发病机制
不少IgA肾病患者常在呼吸道或消化道感染后发病或出现肉眼血尿,故以往强调黏膜免疫与IgA肾病发病机制相关。近年的研究证实:IgA肾病患者血清中IgA1较正常人显著增高.肾小球系膜区沉积的IgA免疫复合物(IgAIC)或多聚IgA为IgA1,相似于血清型IgA,提示为骨髓源性IgA。此外,研究还发现1gA肾病患者血清中lgA1的绞链区存在糖基化缺陷,糖基化位点减少,不易被肝脏清除，导致其与肾小球系膜细胞膜上IgA1Fc受体结合力增强,提示缺陷的lgA1与肾小球系膜细胞Fc结合所产生的受体-配体效应在IgA肾病的发病机制中起着重要的作用,诱导系膜细胞分泌炎症因子、活化补体,导致IgA肾病的病理改变和临床症状。
病理
IgA肾病病理变化多种多样,病变程度轻重不一 ,可涉及肾小球肾炎几乎所有的病理类型:轻微病变性肾小球肾炎、局灶增生性肾小球肾炎、毛细血管内增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、新月体性肾小球肾炎、局灶性节段性肾小球硬化和增生硬化性肾小球肾炎等。目前广泛采用IgA肾病牛津分型,具体内容涵盖:系膜细胞增生( M0/1)、内皮细胞增生( E0/1)、节段性硬化或粘连( S0/1)及肾小管萎缩或肾间质纤维化( T0/1/2)等四项主要病理指标。
免疫荧光以IgA为主呈颗粒样或团块样在肾小球系膜区分布,伴或不伴毛细血管袢分布,常伴有C3沉积，一般无Clq、.C4沉积。也可有1gG.IgM沉积，与IgA的分布相似,但强度较弱。
电镜下可见电子致密物主要沉积于系膜区,有时呈巨大团块样,具有重要辅助诊断价值。
临床表现
可包含原发性肾小球疾病的各种临床表现，血尿最常见。
好发于青少年，男性多见。起病前多有感染，常为上呼吸道感染(咽炎、扁桃体炎),其次为消化道.肺部和泌尿道感染。部分患者常在上呼吸道感染后(24~72小时，偶可更短)出现突发性肉眼血尿,持续数小时至数日。肉眼血尿发作后,尿红细胞可消失,也可转为镜下血尿;少数患者肉眼血尿可反复发作。
上述典型病例呈伴或不伴轻度蛋白尿,无水肿、高血压和肾功能减退,临床称之为无症状性血尿和(或)蛋白尿,,约占lgA肾病的60%~70%。
反复发作肉眼血尿患者发作间期可有持续尿检异常,但尿蛋白一般<1. 5g/24h,最多不超过2.0g/24h。无明显低蛋白血症,肾功能正常或轻度异常。
少数肉眼血尿发作的IgA肾病患者( <5% )可合并急性肾衰竭( ARF),肾活检呈弥漫性新月体形成或伴肾小球毛细血管袢坏死，或肾小管腔内有大量红细胞管型，肾功能进行性恶化，可合并高血压，血肌酐升高。
国内报道IgA肾病表现肾病综合征者显著高于国外报道,约为10% ~ 20% ,大量蛋白尿和水肿为主要表现。治疗反应及预后与病理改变程度有关。
IgA肾病早期高血压并不常见(<5%~10%),随着病程延长高血压发生率增高，部分lgA肾病患者可呈恶性高血压.为继发性肾实质性恶性高血压的最常见病因之一。
实验室检查
尿沉渣检查常显示尿红细胞增多.相差显微镜显示变形红细胞为主.提示肾小球源性血尿，但有时可见到混合性血尿。尿蛋白可阴性,少数患者呈大量蛋白尿(>3.5g/d)。血清IgA升高者可达30%~50%。
诊断与鉴别诊断
本病诊断依靠肾活检免疫病理学检查，即肾小球系膜区或伴毛细血管壁lgA为主的免疫球蛋白呈颗粒样或团块样沉积。诊断原发性IgA肾病时,必须排除肝硬化、过敏性紫癜等继发性IgA沉积的疾病后方可成立。
鉴别诊断
(一)链球菌感染后急性肾小球肾炎
应与呈现急性肾炎综合征的lgA肾病相鉴别,前者潜伏期长,有自愈倾向;后者潜伏期短病情反复,并结合实验室检查(如血IgA .C3.ASO)可与其鉴别。
(二)薄基底膜肾病
多为持续性镜下血尿,常有阳性血尿家族史,肾脏免疫病理显示IgA阴性,电镜下弥漫性肾小球基底膜变薄。一般不难鉴别。
(三)继发性lgA沉积为主的肾小球疾病
1.过敏性紫癜肾炎 肾脏病理改变与IgA肾病相似，但前者常有典型的肾外表现，如皮肤紫癜，关节肿痛，腹痛和黑便等,可鉴別。
2.慢性酒精性肝硬化 50%~90%的酒精性肝硬化患者肾组织可显示以IgA为主的免疫球蛋白沉积，但仅少数患者有肾脏累及的表现。与IgA肾病鉴别主要依据肝硬化存在。
治疗与预后
IgA肾病是肾脏免疫病理一致,但临床表现、病理改变和预后变异甚大的原发性肾小球疾病,其治疗则应根据不同的临床表现病理类型和程度等综合给予合理治疗。
(一)单纯镜下血尿
一般无特殊治疗,避免劳累，预防感冒和避免使用肾毒性药物。此类患者一般预后较好,肾功能可较长期地维持在正常范围。
(二)蛋白尿
建议ACEI或ARB治疗并逐渐增加至可耐受的剂量,以使尿蛋白<1g/d,延缓肾功能进展。经过3-6个月优化支持治疗(包括服ACEVARB和控制血压)后，如尿蛋白仍持续>1g/d且GFR>50m/(min，1.73m*)的患者,使用糖皮质激素治疗，必要时加用其他免疫抑制剂。大量蛋白尿长期得不到控制者,常进展至慢性肾衰竭,预后较差。
(三)肾病综合征
IgA肾病表现肾病综合征的不多,有些病例可能同时合并微小病变,具体治疗参见肾病综合征
(四)急性肾衰竭
IgA肾病表现为急性肾衰竭，主要为新月体性肾炎或伴毛细血管拌坏死以及红细胞管型阻塞肾小管所致。
肾活检病理学检查显示以lgA沉积为主的新月体性肾炎或伴毛细血管袢坏死，临床上常呈肾功能急剧恶化。如病理显示主要为细胞性新月体伴肾功能迅速恶化，可予以糖皮质激素及免疫抑制剂(如环磷酰胺、硫唑嘌呤、骁悉等)治疗,若患者已达到透析指征，应给予透析治疗。该类患者预后较差。
红细胞管型阻塞肾小管引起的急性肾衰竭,给予支持治疗,必要时给予透析治疗,大多数自发缓解。
(五)慢性肾小球肾炎
可参照一般慢性肾炎治疗原则,以延缓肾功能恶化为主要治疗目的。合并高血压者(包括恶性高血压) ,应积极控制血压达标( <130/80mmHg)。
近年的部分研究显示，富含长链w-3多聚不饱和脂肪酸的鱼油，服用6个月~2年有延缓IgA肾病肾功能恶化和减少尿蛋白的作用,但尚待更多研究进一步验证。
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