髓增生异常综合征（MDS)是一组起源于造血干细胞，以血细胞病态造血,高风险向急性髓系白血病(AML)转化为特征的难治性血细胞质、量异常的异质性疾病。任何年龄的男、女均可发病，约80%患者大于60岁。
病因和发病机制
原发性MDS的病因尚不明确,继发性MDS见于烷化剂、放射线、有机毒物等密切接触者。MDS是起源于造血干细胞的克隆性疾病,异常克隆细胞在骨髓中分化、成熟障碍，出现病态造血，在骨髓原位或释放人血后不久被破坏，导致无效造血。部分MDS患者可发现有原癌基因突变(如N-ras基因突变)或染色体异常(如+8、-7) ,这些基因的异常可能也參与MDS的发生和发展。MDS终末细胞的功能,如中性粒细胞超氧阴离子水平、碱性磷酸酶也较正常低下。
分型及临床表现
FAB协作组主要根据MDS患者外周血、骨髓中的原始细胞比例、形态学改变及单核细胞数量,将MDS分为5型:难治性贫血(refractoryanemia,RA)、环形铁粒幼细胞性难治性贫血(RAwith ringed sideroblasts , RAS)、难治性贫血伴原始细胞增多( RA with excess blasts，RAEB)、难治性贫血伴原始细胞增多转变型(RAEBintransformation,RAEB-t)、慢性粒-单核细胞性白血病( chronic myelomonocytic leukemia, CMML)。MDS的分型见表6-8-1。
几乎所有的MDS患者都有贫血症状，如乏力、疲倦。约60%的MDS患者有中性粒细胞减少。由于同时存在中性粒细胞功能低下，使得MDS患者容易发生感染,约有20%的MDS患者死于感染。40%~60%的MDS患者有血小板减少，随着疾病进展可出现进行性血小板减少。
RA和RARS患者多以贫血为主,临床进展缓慢,中位生存期3~6年，白血病转化率约5%~15%。RAEB和RAEB-t多以全血细胞减少为主,贫血、出血及感染易见，可伴有脾大，病情进展快，中位生存时间分别为12个月和5个月，RAEB的白血病转化率高达40%以上。
实验室检查
(一)血象和骨髓象
持续性(≥6月)一系或多系血细胞减少:血红蛋白<110g/L、中性粒细胞<1.5x10*/L、血小板<100x10*/L。骨髓增生度多在活跃以上，少部分呈增生减低。MDS患者的病态造血见表6-8-3。
(二)细胞遗传学改变
40% ~70%的MDS有克隆性染色体核型异常,多为缺失性改变,以+8、-5/5q、-7/7q、20q最为常见。
(三)病理检查
正常人原粒和早幼粒细胞沿骨小梁内膜分布, MDS患者在骨小梁旁区和间区出现3 ~5个或更多的呈簇状分布的原粒和早幼粒细胞，称为不成熟的前体细胞异常定位（ALIP）。
MDS患者的体外集落培养常出现集落“流产”,形成的集落少或不能形成集落。粒-单核祖细胞培养常出现集落减少而集簇增多,集簇/集落比值增高。
诊断
根据患者血细胞减少和相应的症状及病态造血、细胞遗传学异常、病理学改变,MDS的诊断不难确立。虽然病态造血是MDS的特征，但有病态造血不等于就是MDS。MDS的诊断尚无“金标准”，是一个除外性诊断,常应与以下疾病鉴别。
(一)慢性再生障碍性贫血( CAA)
常须与RCMD鉴别。RCMD的网织红细胞可正常或升高,外周血可见到有核红细胞,骨髓病态造血明显,早期细胞比例不低或增加,染色体异常,而CAA无上述异常。
(二)阵发性睡眠性血红蛋白尿症( PNH)
也可出现全血细胞减少和病态造血,但PNH检测可发现CD55*、CD59*细胞减少,Ham试验阳性及血管内溶血的改变。
(三)巨幼细胞性贫血
MDS患者细胞病态造血可见巨幼样变,易与巨幼细胞性贫血混淆,但后者是由于叶酸维生素B12.缺乏所致,补充后可纠正贫血;而MDS的叶酸维生素B12,不低,用叶酸维生素B12,治疗无效。
(四)慢性粒细胞性白血病( CML)
CML的Ph染色体BCR-ABL融合基因检测为阳性,而CMML则无。
治疗
MDS国际预后积分系统(IPSS)是依据患者血细胞减少的数量、骨髓中原始细胞比例及染色体核型评价预后,指导治疗。预后非常良好组( very good,VG):0~2 分;良好组( good,G):>2 ~3.5分;中危组( inter,Int):>3.5~5 分;不良组(Poor,P):>5~6分;极度不良组( very poor,VP):>6分(表6-8-4)。 对于低危MDS治疗主要是改善生活质量,采用支持治疗、促造血、去甲基化药物和生物反应调节剂等治疗,而中高危MDS主要是改善自然病程,采用去甲基化药物、化疗和造血干细胞移植。
严重贫血和有出血症状者可输注红细胞和血小板。粒细胞减少和缺乏者应注意防治感染。长期输血致铁超负荷者应行除铁治疗。
(二)促造血治疗
可使用雄激素,如司坦唑醉、十一酸睾酮等;造血生长因子，如粒细胞集落刺激因子(G-CSF)、促红细胞生成素(EPO)等,能改善部分患者的造血功能。
(三)诱导分化治疗
可使用全反式维A酸和1 ,25-( OH)2D,少部分患者会出现血象的改善。也有以造血生长因子(如G-CSF联合EPO)作为诱导分化剂使用。
(四)生物反应调节剂
沙利度胺及来那度胺对5q综合征有较好疗效。免疫抑制剂可用于部分低危组MDS。
(五)去甲基化药物
5-氮杂-2'-脱氧胞苷能逆转MDS抑癌基因启动子DNA甲基化，改变基因表达，从而减少输血量,提高生活质量,延迟向AML转化。
(六)联合化疗
对于脏器功能良好的MDS患者可考虑使用联合化疗,如蒽环类抗生素联合阿糖胞苷、预激化疗,部分患者能获--段缓解期。MDS化疗后骨髓抑制期长,要注意加强支持治疗和隔离保护。
(七)异基因造血干细胞移植
是目前唯一可能治愈MDS的疗法。IPSS中、高危者第一步考虑是否适合移植，尤其是年轻、原始细胞增多和伴有预后不良染色体核型者。低危患者伴严重输血依赖,应在脏器功能受损前及早移植。
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