将局麻药注射到硬脊膜外间隙,阻滞部分脊神经的传导功能，使其所支配区域的感觉和(或)运动功能消失的麻醉方法,称为硬脊膜外原阻滞(epiduralblock),又称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉。有单次法和连续法两种,临床常用连续法。
(一) 硬膜外穿刺术 硬膜外穿刺可在颈.胸、腰、骶各段间隙进行。由于硬膜外间隙内无脑脊液,药液注入后依赖本身的容积向两端扩散,故一般选择手术区域中央的相应棘突间隙穿刺:各种手术选择的穿刺棘突间隙可参考表6-6。硬膜外穿刺有直入法和侧入法两种。穿刺体位、进针部位和针所经过的层次与腰麻基本相同。但硬膜外穿刺时，当针尖穿过黄韧带即达硬膜外间隙。硬膜外穿刺成功的关键是不能刺破硬脊膜。有两种方法可用来判断穿刺时针尖刺破黄韧带是否到达硬膜外间隙。①阻力消失法:在穿刺过程中，开始阻力较小，当抵达黄韧带时阻力增大,并有韧性感。推动注射器芯有回弹阻力感，气泡被压小。继续缓慢进针，一旦刺破黄韧带时有落空感,注液无阻力,小气泡不再缩小，回抽无脑脊液流出,表示针尖已达硬膜外间隙。
②毛细管负压法:穿刺针抵达黄韧带后,与盛有液体的玻璃毛细接管相连接，继续缓慢进针。当针进人硬膜外间隙时,在有落空感的同时,管内液体被吸入，为硬膜外间隙特有的“负压现象”。确定针尖在硬膜外间隙后,可通过穿刺针置入导管,导管留在硬膜外间隙的长度约3 -4cm。退出穿刺针并固定好导管供连续注药用(图6-17)。
(二)常用局麻药和注药方法 常用药物为利多卡因、丁卡因、布比卡因和罗哌卡因。一般用1. 5% ~2%利多卡因,起效时间5-8分钟,作用维持时间约1小时左右。丁卡因用0.25% ~0.33%浓度,起效时间10~20分钟，维持时间1.5-~2小时。布比卡因一般用0.5% ~0. 75%浓度,起效时间7~10分钟,维持时间2~3小时。罗哌卡因常用0.75%浓度。
穿刺置管成功后,先注入试验剂量2%利多卡因3~5ml,观察5~10分钟。如果将导管意外置入蛛网膜下隙，注入试验剂量后5分钟内即出现节段性的麻醉平面,并伴有明显的下肢运动障碍和血压下降等现象，应立即停止给药。如发生血压剧降或呼吸困难，应紧急抢救。如确证无腰麻现象，则根据试验剂量的效果决定追加剂量。试验剂量和追加剂量之和称初量。在初量作用将消失时，再注入第二次量,其剂量约为初量的1/2~2/3。
(三)麻醉平面的调节 硬膜外阻滞的麻醉平面与腰麻不同，呈节段性。影响平面的主要因素有:①局麻药容积:硬膜外间隙药液的扩散与容积有关。注入容积愈大,扩散愈广,麻醉范围愈寬。②穿刺间隙:麻醉上、下平面的高低取决于穿刺间隙的高低。如间隙选择不当,有可能上或下平面不符合手术要求而导致麻醉失败,或因平面过高而引起呼吸循环的抑制。③导管方向:导管向头端插入,药液易向胸、颈段扩散;向尾端插管,则易向腰、骶段扩散。④注药方式:药量相同,如一次集中注人则麻醉范围较广,分次注人则范围缩小。通常在颈段注药,其扩散范围较胸段广,而胸段又比腰段广。⑤病人情况:老年、动脉硬化、妊娠、脱水、恶病质等病人,注药后麻醉范围较一般人 为广,故应减少药量。此外，还有药液浓度、注药速度和病人体位等也可产生一定影响。
(四)并发症
1.术中并发症
(1)全脊椎麻醉( total spinal anesthesia) :是由于硬膜外麻醉所用局麻药大部分或全部意外注入蛛网膜下隙,使全部脊神经被阻滞的现象。病人可在注药后几分钟内发生呼吸困难、血压下降、意识模糊或消失,继而呼吸停止。一旦发生全脊椎麻醉,应立即以面罩加压给氧并紧急行气管内插管进行人工呼吸,加速输液,并以血管加压药维持循环稳定。若处理及时和正确,可避免严重后果，否则可导致心搏骤停。为了防止全脊椎麻醉的发生，施行硬膜外阻滞时,必须严格遵守操作规程,穿刺时仔细谨慎,导管置人硬膜外间隙后应回抽无脑脊液，用药时必须给试验剂量，确定未注入蛛网膜下隙后方可继续给药。
(2)局麻药毒性反应:硬膜外间隙内有丰富的静脉丛，对局麻药的吸收很快;导管可意外进入血管内,使局麻药直接注入血管内;导管损伤血管也可加快局麻药的吸收。以上原因都可引起不同程度的毒性反应。此外,一次用药剂量超过限量,也是发生毒性反应的常见原因。
(3)血压下降:主要因交感神经被阻滞而引起阻力血管和容量血管的扩张,导致血压下降。尤其是上腹部手术时,因胸腰段交感神经阻滞的范围较广,并可阻滞心交感神经引起心动过缓，更易发生低血压。特点:①硬膜外阻滞起效较慢,故血压下降也出现较晚。②硬膜外阻滞的平面虽较高,如能控制麻醉范围比较局限,则血压下降幅度较小。③因局麻药用量较大,吸收后对心血管有直接抑制作用，可加重对循环的抑制。
(4)呼吸抑制;硬膜外阻滯可影响肋间肌及膈肌的运动,导致呼吸储备功能降低，而对静息通气量的影响较小。当阻滞平面低于T时,呼吸功能基本正常;如达T以上.通气储备功能明显下降。为了减轻对呼吸的抑制,可降低用药浓度以减轻对运动神经的阻滞.如颈段硬膜外阻滞可用1% -1.3%利多卡因，上胸段用1.3% -1. 6%的利多卡因，平面虽高。但对呼吸功能的影响较小。
(5)恶心呕吐:与腰麻相同。
2.术后并发症硬膜外阻滞的术后并发症一般较腰麻为少。少数病人出现腰背痛或暂时尿潴留，一般多不严重。但也可发生严重神经并发症.甚至截瘫。对于这些并发症，应以预防为主。
(1)神经损伤:可因穿刺针或较硬的导管直接损伤脊神经根或脊髓.局麻药的神经毒性也应考虑。表现为局部感觉和(或)运动的障碍,并与神经分布相关。在穿刺或置管时.如病人有电击样异感并向肢体放射。说明已触及神经。异感持续时间长者.可能损伤严重.应放弃阻滞麻醉。一般采取对症治疗,数周或数月可自愈。
(2)硬膜外血肿:发生率约2%-6%,血肿形成引起截瘫的发生率为1:20000凝i血功能障碍或应用抗凝药者容易发生。硬膜外阻滞后若出现麻醉作用持久不退,或消退后再出现肌无力.截瘫等,可是f血肿形成压迫脊髓的征兆。应及早作出诊断,争取在血肿形成后8小时内进行椎板切开减压术,清除血肿。如超过24小时则一般很难恢复。有凝血功能障碍或正在抗凝治疗者禁用硬膜外阻滞。
(3)脊髓前动脉综合征:脊髓前动脉是一条终末血管,供应脊髓截面前2/3的区域,如较长时间血供不足,引起脊髓缺血甚至坏死而出现的系列表现,称脊髓前动脉综合征。病人一般无感觉障碍,主诉躯体沉重,翻身困难。部分病人能逐渐恢复,也有些出现截瘫。可能原因有:
①原有动脉硬化,血管腔狭窄,常见于老年人;②局麻药中肾上腺素浓度过高，引起脊髓前动脉持久收缩;③麻醉期间有较长时间的低血压。
(4)硬膜外脓肿:因无菌操作不严格.或穿刺针经过感染组织,引起硬膜外间隙感染并逐渐形成脓肿。临床表现出脊髓和神经根受刺激和压迫的症状,如放射性疼痛、肌无力及截瘫,并伴有感染征兆。应予大剂量抗生素治疗,并及早进行椎板切开引流。
(5)导管拔出困难或折断:可因椎板.韧带以及椎旁肌群强直,使导管拔出困难。处理时可将病人处于原穿刺体位,-般可顺利拔出。如仍拔管困难,可热敷或在导管周围注射局麻药,然后均匀地用力拔出。如导管折断,无感染或神经刺激症状者,残留体内的导管一般不需要手术取出,但应严密观察。
(五)适应证和禁忌证 最常用于横膈以下的各种腹部、腰部和下肢手术，且不受手术时间的限制。还用于颈部、上肢和胸壁手术,但麻醉操作和管理技术都较复杂,采用时要慎重。禁忌证与腰麻相似。凡有穿刺点皮肤感染、凝血功能障碍、休克、脊柱结核或严重畸形、中枢神经系统疾患等均为禁忌。对老年、妊娠贫血、高血压、心脏病、低血容量等病人,应非常谨慎,减少用药剂量,加强监测管理。
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