食管癌的外科处理

简述

上消化道恶性肿瘤。

可能病因:

①缺乏某些微量元素及维生素;

②不良饮食习惯,食物过硬、过热,进食过快;

③食管癌遗传易感因素。

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抗癌联盟食管分段

①颈段:自食管入口(环状软骨水平)至胸廓入口处(胸骨上切迹下缘);

②胸段:又分为上、中、下三段。胸上段从自胸廓入口至气管分叉平面;胸中段和下段为自气管分叉平面至胃食管交界处全长二等分。胸中段与胸下段食管的交界处接近肺下静脉平面处;

③腹段:为食管裂孔至贲门。

早期病变多限于黏膜(原位癌),表现为黏膜充血、糜烂、斑块或乳头状，少见肿块。至中、晚期癌肿长大，逐渐累及食管全周,肿块突入腔内，还可穿透食管壁全层,侵入纵隔和心包。

按病理形态分型:

①髓质型:管壁明显增厚并向腔内外扩展,使癌瘤的上下端边缘呈坡状隆起。多数累及食管周径的全部或绝大部分。切面呈灰白色均匀致密的实体肿块。

②蕈伞型:瘤体呈卵圆形扁平肿块状，向腔内呈蘑菇样突起。隆起的边缘与其周围的黏膜境界清楚,瘤体表面多有浅表溃疡，其底部凹凸不平。

③溃疡型:瘤体的黏膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡。溃疡的大小和外形不一,深入肌层，阻塞程度较轻。

④缩窄型:瘤体形成明显的环行狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞症状。

扩散及转移:癌肿最先向黏膜下层扩散，继而向上、下及全层浸润,很易穿透疏松外膜侵入邻近器官。

癌转移主要经淋巴途径:首先进入黏膜下淋巴管,通过肌层到达与肿瘤部位相应的区域淋巴结。

颈段癌可转移至喉后、颈深和锁骨上淋巴结;

胸段癌转移至食管旁淋巴结后,可向上转移至胸顶纵隔淋巴结，向下累及贲门周围的膈下及胃周淋巴结,或沿着气管、支气管至气管分叉及肺门淋巴结。

中、下段癌亦可向远处转移至锁骨上淋巴结、腹主动脉旁和腹腔丛淋巴结,属晚期。血行转移发生较晚。

表现

早期食管癌症状不明显，吞咽粗硬食物时可能偶有不适,如胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛；食物通过缓慢，有停滞感或异物感。哽噎停滞感常通过吞咽水后缓解消失。症状时轻时重,进展缓慢。

中晚期食管癌的典型症状为进行性吞咽困难,先是难咽干的食物,继而半流质,最后水和唾液也不能咽下。病人逐渐消瘦、脱水、无力。持续胸痛或背痛表示癌已侵犯食管外组织。

当癌肿梗阻所引起的炎症水肿暂时消退,或部分癌肿脱落后,梗阻症状可暂时减轻。

癌肿侵犯喉返神经可出现声音嘶哑;

压迫颈交感神经节可产生Hormer综合征;

侵入气管、支气管，可形成食管-气管或食管-支气管瘘,出现吞咽水或食物时剧烈呛咳,并发呼吸系统感染。

最后出现恶病质状态。

若有肝、脑等脏器转移,可出现黄疸、腹水、昏迷等状态。

体格检查时应特别注意锁骨上有无肿大淋巴结、肝有无肿块和有无腹水、胸腔积液等远处转移体征。

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诊断

可疑病例,均应作食管吞钡双重对比造影。

早期可见:

①食管黏膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象;

②小的充盈缺损;

③局限性管壁僵硬、蠕动中断;

④小龛影，中、晚期有明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。

有时狭窄上方食管有不同程度扩张。

纤维食管镜检查+活检可确诊。

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鉴别

与食管良性肿瘤、贲门失弛缓症和食管良性狭窄相鉴别。

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治疗

1.早期食管癌及癌前病变可以采用氩离子束凝固术(APC)或内镜下黏膜切除术(EMR)治疗。

2.手术是治疗食管癌的首选方法。术前应进行TNM分期。手术原则是肿瘤完全性切除(切除的长度应在距癌瘤上、下缘5-8cm以上)和淋巴结清扫(包括肿瘤周围的纤维组织及颈部胸顶上纵隔、食管气管旁和隆凸周围、腹内胃小弯、胃左动脉及腹主动脉周围等处淋巴结)。

手术适应证:

①I、II期和部分II期食管癌(T3N1M0和部分T4N1M0) ;

②放疗后复发，无远处转移,一般情况能耐受手术者;

③全身情况良好,有较好的心肺功能储备;

④对较长的鳞癌估计”切除可能性不大而病人全身情况良好者,可先采用术前放化疗,待瘤体缩小后再作手术。

手术禁忌证:

①IV期及部分III期食管癌(侵及主动脉及气管的T4病变)。

②心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受手术者。

经胸食管癌切除是目前常规的手术方法。手术径路包括单纯左胸切口、右胸和腹部切口、颈-胸-腹三切口和胸腹联合切口,还有不开胸经食管裂孔钝性食管拔脱术等不同术式。食管下段癌的吻合口部位通常在主动脉弓上,而食管中段或上段癌则应吻合在颈部(图27-2)。胃是最常用的食管替代物,其他可以选择的替代物有结肠和空肠(图27-3)。目前以胸(腹)腔镜为代表的微创技术也应用到食管癌外科治疗.主要用于较早期食管癌和心肺功能较差不能耐受开胸者。各种术式的选择取决于病人的病情和肿瘤的部位。常见的术后并发症是吻合口瘘和吻合口狭窄。

晚期无法手术者,为改善生活质量,可行姑息性手术，如食管腔内置管术、胃造瘘术等。

3.放疗

①术前放疗:可增加手术切除率,提高远期生存率。一般放疗结束2-3周后再作手术。

②术后放疗:对术中切除不完全的残留癌组织在术后3-6周开始术后放疗。

③单纯放射疗法:多用于颈段、胸上段食管癌;也可用于有手术禁忌证且病人尚可耐受放疗者。

④三维适形放疗技术是目前较先进的放疗技术。

4.化疗

分姑息性化疗、新辅助化疗(术前)、辅助化疗(术后)。

定期检查血象，并注意药物不良反应。

5.放化疗联合

局部晚期食管癌建议联合放化疗。