甲状腺结节是外科医师经常碰到的一个问题,成人发病率约4%。流行病学研究在富碘地区人群中约5%的女性和1%的男性可扪及甲状腺结节,经高分辨率超声可在19%-67%随机人群中探及甲状腺结节。在众多良性结节中约5% ~ 15%为甲状腺癌.如何鉴别至关重要,避免漏诊恶性结节。
诊断
病史和体格检查是十分重要的环节。
1.病史 不少病人并无症状,而在体格检查时偶然发现。有些病人可有症状，如短期内突然发生的甲状腺结节增大,则可能是腺瘤囊性变出血所致;若过去存在甲状腺结节,近日突然快速.无痛地增大，应考虑癌肿可能。
一般来讲,对于甲状腺结节,男性更应得到重视。有分化型甲状腺癌家族史者,发生癌肿的可能性较大。双侧甲状腺髓样癌较少见,但有此家族史者应十分重视，因该病为自主显性遗传型。
2.体格检查 明显的孤立结节是最重要的体征。约4/5分化型甲状腺癌及2/3未分化癌表现为单一结节,有一部分甲状腺癌表现为多发结节。检查甲状腺务必要全面.仔细，以便明确是否是弥漫性肿大或还存在其他结节。癌肿病人常于颈部下1/3处触及大而硬的淋巴结,特别是儿童及年轻甲状腺乳头状癌病人。
3.血清学检查 甲状腺球蛋 白水平似乎与腺肿大小有关,但对鉴别甲状腺结节的良恶性并无价值,一般用于曾做手术或核素治疗的分化型癌病人，检测是否存在早期复发。
4.超声检查 超声检查因无创、方便、费用低廉、无放射性损伤、重复性强，目前已经成为甲状腺结节的主要影像学检查。超声检查在甲状腺结节的检出上有很高的敏感性，可发现2mm的结节,除可提供结节的解剖信息(数目、位置及与周围组织的关系)及二维图像特征(大小、形态、边界及回声情况)外,还可提供结节的血供情况,有助于结节良恶性的鉴别。此外,甲状腺淋巴引流区的超声检查,还可对恶性病灶淋巴结转移情况进行评估。
5.核素显像 甲状腺核素显像可显示甲状腺的位置,大小形态,也能提供甲状腺结节的功能和血供情况。结节的功能和血供状态与病变的良恶性相关，功能越低下，血供越丰富.结节为恶性的几率越大。但应了解核素显像的局限性,有无功能-般不能作为鉴别良性或恶性的依据。
6.针吸涂片细胞学检查 目前细针抽吸细胞学检查应用广泛。操作时病人仰卧，肩部垫枕,颈部过伸,但老年人颈部过伸应有限度,以免椎动脉血流受阻。采用7号针头,宜用局部麻醉。强调多方向穿刺的重要性，至少应穿刺6次，以保证取得足够的标本。穿刺时以左手示、中指固定结节,以右手持针筒,回抽针栓以产生负压,同时缓慢向外将针头拔出2mm,再刺入,重复数次。临床不能扪及的结节,可在超声引导下穿刺。见到针栓内有细胞碎屑后停i止抽吸，去除负压吸引,拔出针头,脱开针筒,针筒内吸入数毫升空气,再接上针头,并将针头内标本排到玻片上，要求能有1 ~2滴橘红色液体,内有细胞碎屑。然后用另一玻片按45°推出涂片,或以另一玻片平放稍加压后分开,可得到薄而均匀的涂片。注意针吸细胞学检查有一定假阳性及假阴性。
治疗
若能恰当应用细针抽吸细胞学检查,则可更精确地选择治疗方法。细胞学阳性结果一般表示甲状腺恶性病变.而细胞学阴性结果则90%为良性。若针吸活检发现结节呈实质性,以及细胞学诊断为可疑或恶性病变,则需早期手术以取得病理诊断。若细胞学检查为良性。仍有10%机会可能是恶性,需作甲状腺核素扫描及甲状腺功能试验。如是冷结节，以及甲状腺功能正常或减低,可给予左甲状腺索片.以阻断促甲状腺素(TSH)生成并嘱病人在3个月后复查。3个月后如结节增大.则不管TSH受抑是否足够.都有手术指征。但若结节变小或无变化，可仍予以TSH抑制治疗.隔3个月后再次复查，如总计6个月结节不变小，则有手术指征。有统计表明,若根据--般的临床检查即行手术,预计癌肿指数百分比(PCI),即手术证实为甲状腺癌与所有手术切除甲状腺结节的比例.约为15%。若采用甲状腺扫描、超声及TSH抑制治疗. PCI将达到20%。如采用针吸细胞学检查选择治疗.则PCI可超过30%。对甲状腺可疑结节的手术，一般选择腺叶及峡部切除,并作快速病理检查。结节位于峡部时，应以活检证实两侧均为正常甲状腺组织。腺叶切除较部分切除后再作腺叶切除安全,再次手术易损伤甲状旁腺和喉返神经。另外.腺叶部分切除或次全切除会增加癌细胞残留的机会。
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