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下面让我们看看这位患者...
可逆性神经功能缺失 患者
吴学利
我今年47岁，是一名工人，在2014年10月10日上午7时左右，没有明显诱因的情况下出现言语不利、听理解障碍，没有肢体活动不利。
针灸医生
当时我们的患者，还出现了无头晕头痛、恶心呕吐、胸闷憋气、二便失禁等症。
吴学利
开始就诊于天津市环湖医院，查颅脑CT显示颅内未见异常，左侧筛窦内混浊，考虑脑梗死。治疗以抗血小板、改善脑代谢，予阿斯匹林0.1g 口服、长春西汀注射液、丹红注射液、脑蛋白水解物注射液。但是当天查颅脑MR口头报未见脑梗死，经过治疗后，病情未见减轻，为进一步治疗，转到了天津中医药大学第一附属医院。
针灸医生
现在患者神志清楚，精神尚可，有感觉性失语，没有肢体活动不利，感觉无明显异常，纳可，寐欠安，二便调。
体格检查
T： 36.0℃ P： 62次/分 R： 18次/分 BP： 130/72mmHg
神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，自主体位，查体不合作，全身皮肤巩膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅正常无畸形，咽部无充血，扁桃体无肿大，气管居中，甲状腺不大，颈软无抵抗，颈动脉搏动对称无异常，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，双肺叩诊清音，呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音，心界不大，心音正常，心率62次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，柔软，无压痛无反跳痛，肝脏未及，脾脏未及，肠鸣音正常，未见胃肠形，双肾区无叩击痛，脊柱四肢无畸形，双下肢不肿。前后二阴未查。神经系统检查见附页。
ECG
入院诊断
中医诊断：中风病（中经络）
证型诊断：阴虚风动证
西医诊断：脑梗死
治疗方案
西医治疗原则：抗血小板、降脂稳定斑块、改善脑代谢。
予参芎葡萄糖注射液(100ml) 100ML ivdrip Bid
依达拉奉注射液30mg ivdrip Bid
口服阿司匹林肠溶片0.3 Qd、辛伐他汀10mg Qn 、丁苯酞 0.2g Tid
醒脑开窍针刺法 1/日
中药益肾养肝合剂 50ml Bid 丹芪偏瘫胶囊 1.6g Tid
治疗结果
患者第二天语言功能部分恢复，感觉性语言功能恢复，语言尚不流利，第三天患者语言功能完全恢复，可流畅交流，未述其他不适。继续前述治疗12天，患者康复出院。
出院诊断
出院诊断：
中医诊断：中风病（中经络）
证型诊断：阴虚风动证
西医诊断：可逆性脑卒中、房间隔缺损
可逆性脑缺血发作(ReversibleCerebralIschemicAttack)是一个临床诊断范畴，包括三个概念：一是短暂性脑缺血发作(TIA)，主要表现为短暂，一过性局限性神经性功能障碍，持续时间不超过24小时，症状自行缓解，不遗留神经系统阳性体征。TIA可反复发作，间歇时间无规律；
二是可逆性缺血性神经功能损害(RIND)，指缺血性局灶性神经障碍在3周之内完全恢复者;
三是完全恢复性脑缺血发作(SFR)，是局灶性神经障碍持续24小时以上，到4周才完全恢复者。
三者的区别仅在于发作持续的时间不同而已。总之，可逆性脑缺血发作包括局灶性神经征候在4周之内完全恢复的各种脑缺血发作，即TIA、RIND与SFR。
最常见的病因为动脉粥样硬化。
由于动脉粥样硬化斑破裂或形成溃疡，血小板、血液中其他有形成分及纤维粘附于受损的粗糙的内膜上，形成附壁血栓，在血压下降、血流缓慢、血流量减少，血液粘度增加和血管痉挛等情况影响下，血栓逐渐增大，最后导致动脉完全闭塞。
糖尿病，高血脂症和高血压等可加速脑动脉粥样硬化的发展。
脑血栓形成的好发部位为颈总动脉，颈内动脉、基底动脉下段、椎动脉上段，椎—基底动脉交界处，大脑中动脉主干，大脑后动脉和大脑前动脉等。
其他病因有非特异动脉炎、钩端螺旋体病、动脉瘤、胶原性病、真性红细胞增多症和头颈部外伤等。
本病的病理基础是弥漫性脑动脉硬化，部分病例有高血压。
尸检可见长期脑缺血引起普遍性脑萎缩，脑沟与脑裂加深加宽，脑室系统扩大。有些病例可见与供血范围一致的较小的脑梗死，或在内囊、丘脑、桥脑或小脑区域发现腔隙性梗死灶。部分病例CT检查可能无阳性发现。
各类可逆性脑缺血发作持续时间的久暂主要与局部脑组织缺血的程度、耐受性及侧枝循环的代偿能力有关。
(一)首次发作年龄多数在45～65岁，其中半数在50～60岁之间。复发常在首次发作后1年内，其发作频度为TIA>RIND与SFR。男性发病多于女性。
(二)颈内动脉系统TIA主要表现①轻偏瘫、单瘫、中枢性面瘫或失语;②偏侧肢体、单肢、半侧面部感觉病退或异常;③失用、失读、失写与失算;④短暂性单眼黑曚。
(三)椎-基底动脉系统TIA主要表现①眩晕、恶心与呕吐;②小脑性共济失调，常见行走不稳、倾倒;③双眼黑曚或同向偏盲④偏侧或四肢力弱;⑤偏身感觉减退或异常，特别是口周发麻;⑥复视、吞咽与构音困难、发作性猝倒不伴意识障碍，少数病人可有一过性记忆缺失或短暂性昏迷。
(四)颈内动脉系统TIA的症状可单独或合并出现。椎-基底动脉系统TIA的症状均应联合出现，单独出现一个症状一般不能诊断为TIA。
(一)CT与MRI表现
RIND与SFR在发病24小时后可见到小面积脑梗死，部位与供血动脉的分布一致。或在内囊、丘脑、桥脑与脑发现腔隙性梗死灶。少数病例CT检查可无阳性发现。MR显示梗死灶比CT敏感。本病的脑萎缩征象如同动脉粥样硬化。
(二)磁共振成像(MRI)
特别是弥散加权成像(DWI)和灌注加权成像(PWI)的进展, 已使临床医生具备了区分不可逆性脑梗死和潜在的可逆性缺血半暗带的能力。
本病多因脑动脉硬化引起，其诊断要点为：发作性局灶性神经障碍在4周内完全恢复，但可反复出现;50岁以上，有主动脉及颅内外动脉硬化征象;发作间歇期神经系统检查无异常体征;无颅内压增高征象;CT发现小面积梗死、腔隙性梗死与脑萎缩影像，MR显示上述征象优于CT。
鉴别诊断：与局限性脑出血相鉴别。还应与颅内占位性病变，散发性脑炎和脑寄生虫病等鉴别。
以尽早改善脑缺血区的血液循环、促进神经功能恢复为原则。
抗血小板治疗
他汀类降脂药
降压药
在治疗过程中，将血压维持适当水平，不宜偏低。
溶栓治疗
针灸治疗
中药治疗
知识点补充
可逆性脑缺血发作，TIA、RIND与SFR三种发作类型均可复发，但以TIA复发率为最高，复发多在首发后三年内出现，三年内复发率为72%。
三者均有向脑梗塞发展的可能，所以对患有TIA的这类病人应予以重视，避免高脂饮食及调整血压、控制血糖，高危人群应在指导下应用抗血小板治疗及他汀类降脂治疗，都有利于减少这类病人的复发，避免其反复发作，以减少向脑梗塞的发展。
（作者：李萌/编辑整理：赵贵捷）
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