小脑后下动脉（PICA）是最复杂、迂曲的小脑动脉，其行程及供血区域变异较大，与小脑延髓裂、第四脑室顶壁的下半、小脑下脚以及小脑枕下面关系密切。小脑后下动脉是后循环动脉瘤常见发生部位，闭塞后可导致延髓背外侧综合症，准确识别和判断小脑后下动脉在神经血管疾病的诊断与治疗中具有重要价值。
小脑后下动脉解剖
图1 小脑后下动脉分段（外侧面观示意图）
小脑后下动脉发自于椎动脉V4段，共分为5段，分别为延髓前段、延髓外侧段、扁桃体延髓段、膜帆扁桃体段和皮层段。延髓前段和延髓外侧段的分界点为橄榄最高点；延髓外侧段和扁桃体延髓段的分界点为舌咽神经、迷走神经和副神经的连线；扁桃体延髓段和膜帆扁桃体段的分界点为脉络带（四脑室下界）；膜帆扁桃体段与皮层段的分界为小脑后下动脉离开扁桃体、蚓部和小脑半球之间裂隙处。扁桃体延髓段形成朝向尾部的尾襻，膜帆扁桃体段形成朝向头端的颅襻。皮层段分为内侧干和外侧干，内侧干向小脑蚓部，外侧干供应小脑半球枕下面及小脑扁桃体。
图2 小脑后下动脉后外侧面观
延髓前段、延髓外侧段、扁桃体延髓段发出穿支动脉进入延髓前面、外侧面和后面，这些穿支动脉可在延髓表面与椎动脉V4段发出的穿支动脉形成吻合。扁桃体延髓段和膜帆扁桃体段可发出脉络膜动脉供应四脑室脉络丛。
图3 小脑后下动脉后面观
图中黑箭所示为脉络膜附着于延髓的脉络带，同时也是四脑室的下界，为扁桃体延髓段与膜帆扁桃体段的分界点。膜帆扁桃体段发出脉络膜动脉供应第四脑室顶壁中线及外侧隐窝内侧的脉络丛，颅襻部位可发出分支供应齿状核。小脑前下动脉发出脉络膜动脉供应外侧隐窝外侧的脉络丛，与小脑后下动脉之间可形成吻合。
图4 小脑后下动脉内侧面观
图中黑箭所示为膜帆扁桃体段与皮层段的分界点，即小脑后下动脉离开小脑半球、小脑扁桃体及小脑蚓部之间裂隙处。皮层段分为内侧干和外侧干，内侧干供应小脑蚓部，外侧干供应小脑半球枕下面和小脑扁桃体。
图5 小脑动脉外侧面观
小脑后下动脉、小脑前下动脉及小脑上动脉皮层支之间可形成丰富的吻合。
图6 小脑后下动脉解剖变异
图A显示小脑后下动脉开窗；图B显示小脑后下动脉双干起源；图C显示小脑前下动脉与小脑后下动脉共干；图D显示小脑后下动脉自基底动脉发出。图E显示小脑后下动脉自椎动脉硬膜外段发出；图E显示椎动脉末端终于小脑后下动脉。
PICA小脑皮层支和脉络膜支与小脑上动脉(SCA)和小脑前动脉(AICA)吻合丰富，而延髓支吻合相对不足。因此，PICA梗死最常累及的缺血区域是由延髓分支供应的延髓背外侧。小脑后下动脉皮层段内侧干闭塞时可导致前庭小脑缺血梗死，引起眩晕、恶心、呕吐和姿势不稳。小脑后下动脉皮层段外侧干闭塞时引起辨距不良和同侧肢体肌张力下降。小脑后下动脉延髓支供血区域梗死引起延髓背外侧综合征(Wallenberg syndrome)。
图7 延髓背外侧主要结构
延髓背外侧主要结构：三核团（前庭核、三叉神经脊束核和疑核）、三传导束（脊髓丘脑束、交感纤维束、小脑下脚）和二神经（舌咽神经、迷走神经）。
图8 延髓背外侧综合征的临床表现（五大症状）
延髓背外侧综合征的临床表现（五大症状）：①交叉性感觉障碍（三叉神经脊束核+脊髓丘脑束）、②眩晕+眼球震颤（前庭核）、③共济失调（小脑下脚）、④吞咽困难/咽反射减弱/构音障碍（舌咽神经+迷走神经+疑核）、⑤Horner征（交感传导束）。
(A)绿线表示对侧上下肢(脊髓丘脑束)的痛温觉减退；黄线代表同侧上下肢(小脑下脚)共济失调。左侧面部紫色线表示同侧面部(三叉神经脊束核核)痛温觉消失。红圈代表同侧眼(交感传导束)的Horner综合征。(B)Horner综合征。左侧（同侧）上睑下垂、面部少汗/无汗症和瞳孔缩小。
小脑后下动脉DSA影像解读
图9 正常小脑后下动脉DSA图像解读
图A为正位，图B为侧位，显示小脑后下动脉尾襻、颅襻、内侧干（蚓部供血）和外侧干（小脑半球枕下面供血）。延髓穿支一般发自于尾襻附近及其近端部位。
图10 小脑后下动脉双干变异
椎基底动脉汇合部动脉瘤（绿箭）合并左侧椎动脉V4段远端狭窄患者，左侧小脑后下动脉呈双干自V4段发出，黄箭所示下干远端主要向蚓部供血，红箭所示上干远端主要向小脑半球枕下面供血，尾襻近端发出延髓穿支（蓝箭）。
图11 小脑后下动脉自椎动脉硬膜内（黄箭）及硬膜外段（红箭）同时发出后汇合
图12 小脑后下动脉远端动脉瘤
A为侧位造影，B为3D-MIP像，显示小脑后下动脉自椎动脉V3段发出，小脑后下动脉远端动脉瘤（黄箭）位于膜帆扁桃体段与皮层段交界区域。
图13 小脑后下动脉远端动脉瘤（同图12）栓塞及栓塞后造影
图C显示Headway DUO微导管进入动脉瘤内填塞弹簧圈（红箭），栓塞后造影显示动脉期小脑后下动脉皮层段（图D黄箭）经小脑前下动脉皮层支代偿显影；静脉期小脑后下动脉能够充盈至动脉瘤近端（图E蓝箭），动脉瘤不显影。
参考文献：
Miao, H. L., Zhang, D. Y., Wang, T., Jiao, X. T., & Jiao, L. Q. (2020). Clinical Importance of the Posterior Inferior Cerebellar Artery: A Review of the Literature. International journal of medical sciences, 17(18), 3005–3019.
Cuoco, J.A., Hitscherich, K., & Hoehmann, C.L. (2016). Brainstem vascular syndromes: A practical guide for medical students.
注：
1.文中部分图片来自于www.neurosurgicalatlas.com
2.病例资料来自于首都医科大学三博脑科医院。
作者简介
闫文涛
副主任医师
首都医科大学三博脑科医院神经介入科
副主任医师，医学博士
北京医师协会神经介入专科医师分会青年委员
发表SCI及核心期刊论文十余篇。擅长颅内动脉瘤、头颈部动脉狭窄或闭塞、脑动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘等脑脊髓血管疾病的神经介入治疗
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闫文涛 副主任医师
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