本文原载于《中华神经医学杂志》2016年第4期
三、PD心血管自主神经功能障碍检查方法
1．直立试验和直立倾斜试验：
直立试验即让受检者平卧10 min后，测量基础血压，然后起立，安静直立10 min，测量每分钟的血压，通过直立试验可协助诊断OH。如果怀疑患者存在OH，而直立试验是阴性时，则可行直立倾斜试验。让受检者平卧于倾斜床上，安静状态下平卧10 min，然后将床倾斜至60~80°，持续20 min，试验过程中同步监测血压和心率。1986年英国学者Kenny等[37]首次将直立倾斜试验用于临床，目前已被广泛应用于OH的诊断。
2．血浆NE浓度测定：
血浆NE浓度可反映体内交感神经系统的活性。受检者在行直立试验时，分别于平卧、直立时采手臂静脉血检测血浆NE浓度。正常健康人直立5 min释放的血浆NE水平是平卧位的2倍。而伴有OH的PD患者较不伴OH的患者，血浆NE水平在直立时释放减少[12]。
3．Valsalva试验：
Valsalva试验是评价心血管自主神经调节功能的重要方法，具有无创、简便、易重复等特点。该试验应用无创血压监测仪记录Valsalva动作时逐跳动脉血压变化。Valsalva试验典型的血压变化为：Ⅱ相早期血压降低，晚期血压从最低点开始回升，Ⅳ相动脉血压快速升高超过基础血压水平。2次血压升高都要具备完整的心交感神经系统。PD合并OH患者的血压变化为Ⅱ相血压逐渐下降，Ⅳ相血压不能显著升高超过基础血压[31]。
4．心率变异性：
心率变异性(HRV)是指逐次心跳周期差异的变化情况，它是近年发展起来的一项定量评价心血管自主神经功能障碍的指标。HRV分析方法包括时域分析、频域分析和非线性分析。HRV升高是健康人自主神经调节能力强的标志，HRV减少常常是自主神经系统异常的指标[38]。研究发现PD患者夜间心率调节能力下降，HRV在静息状态明显减少[39]。
5．神经影像学：
神经影像学能早期发现PD患者存在心血管自主神经功能障碍。利用123碘-间位碘代苄胍(123I-MIBG)SPECT检查可以反映支配心脏的交感神经情况，进而评估PD患者心血管自主神经功能。123I-MIBG是去甲肾上腺素类似物，静脉注射数分钟后能被心脏交感神经突触后膜摄取。Takatsu等[40]利用123I-MIBG显像发现PD患者心脏MIBG摄取率减低，交感神经节后纤维末梢密度减低。
四、PD心血管自主神经功能障碍的治疗
PD患者并发心血管自主神经功能障碍不但影响患者的生活质量，还增加心脑血管事件发生率和病死率，因此治疗PD心血管自主神经功能障碍具有重要意义。
OH的主要治疗目标应致力于改善症状，而不是降低直立时血压下降的幅度。治疗OH可采用联合非药物和药物的综合治疗。非药物治疗包括：教育患者减少或避免OH的高危因素如快速改变体位；摄入足够水分和盐；穿弹力袜或弹力裤；睡觉时抬高体位15~30 cm；做一些运动如踮脚尖、交叉双腿和下蹲等。临床药物治疗可服用激素(氟化可的松)和米多君。激素通过水钠潴留作用，增加循环血容量升高血压，但是激素会增加心力衰竭的发生率及引起低钾血症，尤其是老年人和心脏病患者。米多君通过收缩小动脉，增加外周血管阻力，进而升高血压。
改善PD患者PPH的症状首先要在维持机体充分食物量的前提下，少食多餐，减少碳水化合物量，避免过量饮食。药物治疗可以考虑使用奥曲肽。
无论SH是否出现症状，都应予以处理。SH通常采用保守治疗，包括抬高头部10°或者20~30 cm。如果PD患者同时合并OH和SH，那么治疗OH时必须兼顾SH，如傍晚不服用升高血压的药物；米多君只在上午和中午服用，下午6点后不服用；使用短效降压药。
当发现PD患者存在血压昼夜节律异常，应给予相应治疗。夜间高血压最有效的治疗手段是使用降压药物。
五、其他疾病的心血管自主神经功能障碍
PD和MSA临床表现均有PD综合征和心血管自主神经功能障碍的症状，使得这两个疾病难以鉴别，尤其在疾病早期。研究发现，PD患者出现心血管自主神经功能障碍的时间比MSA患者更晚且进展相对缓慢[41]。MSA患者心血管自主神经功能障碍是由于中枢交感神经节前纤维受损，节后神经元通常不受累。因此，MSA患者进行123I-MIBG SPECT检查结果为心脏摄取率正常或略下降，休息状态下的血浆NE水平一般正常。
PAF临床特征为不伴神经系统变性表现的原发性自主神经异常，主要表现为严重的直立位低血压、括约肌功能障碍等。PAF自主神经功能障碍是由于外周交感神经节后纤维广泛受损，休息状态下的血浆NE水平通常低于正常。
六、结语
目前心血管自主神经功能障碍在PD中的认识仍然存在一些问题：如心血管自主神经功能障碍与PD药物的相互作用，心血管自主神经功能障碍在PD病程进展中的变化及最佳的治疗方案等。因此还需要进行大量的前瞻性研究，不断深入对心血管自主神经功能障碍的认识，为PD患者早期诊断寻找新方法。
参考文献（略）
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