4、辨阳明病脉证并治

法阳明者，两阳合明，肃降之意。军事上有句话：前有敌人堵截，后有追兵，自身又负伤弹尽粮绝....。子病及母即前面的堵截，母病及子即后有追兵，负伤弹尽粮绝即本经病。阳明不降，要么因为前面的堵截，要么因为后面的牵扯，要么本身不降，故半夏的作用是祛邪，邪去阳明自降，半夏降逆的说法其实就是标本不清。179、问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也，正阳阳明者，胃家实也，少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。解：此处论阳明病为病标，其病本各不相同，参184条“万物所归”。太阳阳明者（疑为太阴阳明，这样与其后的脾约才相符），子病及母之意。正阳阳明者，阳明本经病是也；少阳阳明者，母病及子之意（上游少阳、太阳病为本，下游阳明病为标。第230条“阳明病，胁下硬满不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”用小柴胡汤治疗不大便即此意也）；太阴阳明者，子病及母之意（下游病太阴病不运化为本，上游病阳明病不大便为标。第56条“伤寒不大便五六日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗，若头痛者，必衄，宜桂枝汤。”用桂枝汤治疗不大便即此意也。）不可拘泥于阳明本经病，六经皆有此意：六经病标本不可混淆。180、阳明之为病，胃家实也。解：胃家是病位，实是病性。这只是表面文字，灵魂则是伤寒杂病论的条文及方、药、标、本都有病位、病性！将病位、病性都弄准了，如同导弹经纬定位，就能精确打击。 何为经？病位是也！病位者何？六经阴阳是也。何为纬？病性是也！病性者何？寒热虚实是也。胃家意义有二：1、阴所，有形可见，胃肠道是也 。2、阳所，无形不可见，经证是其一，白虎汤证、调胃承气汤证的病位即其所，换言之，阳明地界是也，若拘泥于胃家则误矣。实者，与虚相对。阳、气、血、水、邪等出现实证时皆属阳明。白虎汤、调胃承气汤为热实。小承气汤为有形之物胃肠道内容物结实，枳术汤为水结实。大黄细辛附子汤则是寒实。依此类推。六经皆有此理。    顺藤摸瓜，首先要找到藤，即标是也，瓜者，本也。标本不清，好比缘木求鱼、的东矢西，临证犹疑焉能中的？标本皆用病位病性，差别在于：标只论阴阳虚实，本则要探究到六经阴阳虚实。 181、问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗、若下、若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。解：此处再次强调：大便不下、大便干燥、大便不爽皆是阳明不降，但这只是标，不是本，当责其因何而病此。小柴胡汤治疗大便不下、麻黄汤治疗大便实等皆是标同本不同。标本各异是也。证假象颇多，必得脉证合参方可。所谓证同脉不同。182、问曰：阳明外证云何？答曰：身热、汗自出、不恶寒、反恶热也。解：与第3条合参，“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。”由两个“或”字一个“必”字可知，发热不是太阳必有证，故“表热”非第3条文之证。阳明与太阴互为表里，“表热”即阳明热，非指太阳。183、问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即汗出而恶热也。解：不发热而恶寒者，文字错误，当是“不恶热而恶寒”。发热与恶热不可混淆，发热为客观体征，恶热为主观感觉。要么恶热要么恶寒要么寒热往来，绝不会既恶热又恶寒。麻黄汤证恶寒多兼发热，桂枝汤证可恶风兼发热。恶寒为太阳证，恶热为阳明证，说明疾病演变瞬息万变，不可想当然，当随时观察，更不可拘泥一日太阳，二日阳明（一日太阳，二日阳明说的是病情传变，既不可固守一经不传，也不可固守按日传变，当脉证合参，临机而断。）。184、问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中，主土也。万物所归，无所复传。始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。   解：意义有二：1、阳明与太阴互为表里，阳明为阳土，太阴为阴土。西医无论任何疾病均可伴有胃肠道症状（即中医之脾胃），同理，六经无论哪一经出现问题都可以影响到阳明和太阴，这就是万物所归的含义。潮热为阳明病，但这只是标，还要看本是哪一经病（本经、母病及子、子病及母），母病及子举例（或者说上游病波及下游）：小柴胡汤《伤寒论》229条“阳明病，发潮热，大便溏、小便自可、胸胁满不去者，与小柴胡汤。”子病及母举例：桂枝汤《伤寒论》第234条：阳明病，脉迟、汗出多、微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。《伤寒论》第240条：病人烦热，汗出则解，又如虐状，日晡所发热者，属阳明也，脉实者，当下之，脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。2、人体之阳必先天之阳与后天之阳偕行才能发挥作用。太阴为后天之本六经阴经之始，阳明为两阳合明六经阳经之末。人不食，后天之阳绝故死，先天之阳失用，植物人是也。   185、本太阳初得病时，发其汗汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热恶寒，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。   解：参第182条，阳明外证：热自发，汗自出。故汗出为阳明证，此为标，当依据三生万物之理责其本。（母病及子、子病及母及本经病）   186、伤寒三日，阳明脉大。   解：脉大与胃家实，阴阳虚实之理完全相同，只不过观察的角度不同。六经之脉各不相同，少阳脉弦长、太阳脉浮、阳明脉大、太阴脉缓、少阴脉微细、厥阴脉沉、紧、迟，证有标本、真假之惑，独脉为机体阴阳虚实的真实反映。故仲景云“辨xx病脉证并治法”脉在证之前。   脉细化量化分：浮沉、长度、宽度、频率、力度、滑涩（不外乎阴阳虚实之理）。除了浮沉与大不相关，脉大即脉长、脉宽、脉数、有力（实），其中只有脉宽是阳明独有，阳明脉大并非所有阳明病脉象都具备上述所有条件，脉宽必兼阳明证。依据阴阳虚实之理，阳明病因阴阳虚实的差异脉象各异。简单剖析如下：   阳明热证，白虎汤、调胃承气汤等证，脉长、宽、数、有力。   阳明腑实证，小承气汤证脉短、宽、有力、介于迟数之间。   阳明寒饮，小半夏汤证，脉浮、短、迟、宽、有力。   187、伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄；至七八日，大便硬者，为阳明病也。    解：与99、228条合参。四末虽为太阴地界（掌心为太阴地界，手背为阳明地界，此亦阴阳是也），不可一见手足自温，则按太阴治之，误矣。依据三生万物之理，母病及子、子病及母及本经病皆可手足自温，此为标不为本。必得脉证合参，辩其因何手足自温。若手足自温，脉浮数，则可能为栀子豉汤之热证。也有小柴胡汤、千金三物黄芩汤的可能。当细辨之。    188、伤寒转系阳明者，其濈然微汗出也。    解：合参182条，阳明外证热自发汗自出，发热、汗出皆为阳明病。此为标，不为本。当依据三生万物之理，责其母病及子、子病及母和本经病。    189、阳明中风，口苦，咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧，若下之，则腹满，小便难也。    解：再次强调不可见阳明病证即按阳明病治之，当脉证合参责其标本。紧乃阳郁之象，    190、阳明病，若能食，名中风，不能食，名中寒。    解：阳明之为病，胃家实是也。能食为阳胜之象，不能食为阳虚之象。消谷善饥为阳胜则热，不能食为阳虚则寒。一切皆不离阴阳虚实之理。    191 阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。    解：初硬后溏者，初硬乃阳明燥实，后溏者太阴寒湿，阳明燥实与太阴寒湿同时出现，阳明太阴合病，故大便初硬后溏，治则当兼顾。若下之，则太阴更虚，若温之，则阳明更燥实。枳术汤药虽二味，枳实破坚满（与文中欲作固瘕相对应），白术燥湿（与文中手足汗出相对应），二者相得益彰，阳明太阴皆愈，真是妙不可言。后文“以胃中冷，水谷不别故也”疑为后人所加，胃中冷，水谷不别当下利，而不是先硬后溏。    192、阳明病，初欲食、小便反不利、大便自调、其人骨节痛、翕翕如有热状、奄然发狂、濈然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈。    解：初欲食，阳气恢复之象。“此水不胜谷气”疑为讹传，当是“谷气不胜水气”。打个比方说：高温和低温都不会形成大雾，只有温度合适（欲食，即阳气恢复）才能形成大雾，此即阳气不胜水汽，“其人骨节痛、翕翕如有热状、奄然发狂”此为阳郁欲伸之象。汗出而解者，即太阳出来温度升高雾散，阳郁得以解除。紧乃阳郁之象，雾即是一种阳郁之象，故“脉紧则愈”当是“脉紧去则愈”。     193、阳明病，欲解时，从申至戍上。    解：欲解时另文详解。日晡潮热属阳明。但这只是标，当责其本。标本不清，焉能中的？    194、阳明病，不能食，攻其热必哕。所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，攻其热必哕。    解：与伤寒论333条及金匮要略呕吐哕下利病脉证之第十七中第3条合参。此条论上游母病客热进入阳明，虽有热象，但因客热不能消谷，故不能食，若按阳明热证攻其热，病人必阳明更加虚寒。例，厥阴病吴茱萸汤、少阳病黄芩汤饥而不欲食。再次强调阳明病当责其标本，六经皆有此理。    195、阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦头眩，必小便难，此欲作谷疸，虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。    解：再次强调脉的重要，数为热迟为寒，此为标，当责其因何而热，因何而寒？此处可用大黄附子细辛汤温下。同为下法，有温下，有寒下，有润下，有和法，正所谓，阴阳虚实之理，勿犯虚虚实实之戒。    196、阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。    197、阳明病，反无汗而小便利、二三日呕而咳、手足厥者，必苦头痛；若不咳不呕手足不厥者，头不痛。    198、阳明病，但头眩，不恶寒，故能食而咳，其人咽必痛，若不咳者咽不痛。    解：咽、耳、鼻等孔窍为少阳地界，但这只是标，本经病、母病、子病皆可波及。正所谓，城门失火殃及池鱼。咳者，气机上逆之象，阳明之热上逆，波及少阳，故阳明病若咳则伴咽痛。若不咳，无上逆之象，故阳明病无咳则无咽痛。    199、阳明病，无汗小便不利，心中懊憹者，身必发黄。     解：栀子柏皮汤？合参：第228条“阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。”第261条“伤寒身黄发热，栀子柏皮汤主之。”    200、阳明病，被火，额上微汗出，小便不利者，必发黄。    解：199、200合解，黄疸乃湿热纠结相恋所致。清热利湿乃治黄疸之法则，但这只是标，当六经分论（何处之热？何处之湿？），责其有无兼证（例，阴黄、虚黄乃标本同病，少阴阳虚为本，湿热纠结为标）。参泻心汤、附子泻心汤之意。