荣军论坛日照市出台市直特保人员医疗保障办法

我市出台市直特保人员医疗保障办法
发布日期：2014-05-13 09:08:36    信息来源：    访问量： 188   

为进一步做好特保人员的医疗保障工作，根据国家、省有关规定，我市近期出台了《日照市市直特保人员医疗保障办法》（市政府第86号令），对市直特保人员医疗保障办法重新进行了修订。市直用人单位特保人员和国家、省属驻日照单位特保人员的医疗保障工作，适用本办法。
我市市直特保人员（离休人员、老红军、建国前老工人、1-6级残疾军人、1-6级伤残警察）就医实行定点医疗制度，凡是在本市居住的特保人员可以在市人力资源社会保障部门确定的定点医疗机构中自选一所，作为本人的定点医院；其中在本市非市区居住的特保人员，还可以在居住地就近再选择一所公立医院作为本人定点医院。异地居住的特保人员应当选定当地一至两所公立医院作为本人的定点医院。特保人员定点医院按年度选定，由所在单位到市社会保险经办机构备案，定点有效期限为一个自然年度，一年内不得变更；如需变更，应当在当年12月确定次年度定点医院时变更。
特保人员医疗费用，在执行日照市职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围（简称“基本医疗保险三个目录”）支付标准有关规定的基础上，按照以下标准报销：（一）按照基本医疗保险三个目录支付标准，属甲类目录药品或者职工基本医疗保险基金支付全部费用的项目，医疗费用实报实销；（二）按照基本医疗保险三个目录支付标准，属乙类目录药品或者基金支付部分费用的项目，基金支付部分医疗费用实报实销，基金不予支付部分个人承担，个人承担部分按本条第（三）项处理；（三）按照基本医疗保险三个目录支付标准，属乙类目录药品或者基金支付部分费用的项目，个人承担总额在一个自然年度内累计超过5000元的，超出部分按80%的比例进行年终报销结算；（四）按照基本医疗保险三个目录支付标准，属基金不予支付费用药品或者项目，医疗费用全部由个人承担。
市人力资源社会保障部门负责为特保人员制发《特保人员医疗证》、《社会保障卡》，特保人员持证或者卡在定点医院就医、购药。特保人员在市特保定点医院发生的门诊、住院医疗费，纳入市人力资源社会保障部门的金保信息网络系统管理，实行定点医院实时上传、网上审核结算，市社会保险经办机构网上监督确认；特保人员在非定点医院就医发生的医疗费用不予报销，急诊和有转诊证明的除外。
异地居住及在本市非市区居住的特保人员在本人居住地定点医院发生的医疗费用，先由个人垫付。异地居住的，由所在单位按季度将有关医疗费用单据报社会保险经办机构审核报销；本市非市区居住的，由所在单位按季度将有关医疗费用单据报特保人员选定的市特保定点医院审核报销。审核报销时，门诊治疗的应当提供处方和有效费用单据，住院治疗的应当提供住院疾病诊断书、病历复印件、各种费用明细和有效费用单据。
此次市直特保人员医疗保障办法的出台，将进一步规范我市市直特保人员的就医行为，切实保证特保人员的合法权益。