很久没有上论坛了，最近几个月实在太忙了，被借到卫生局搞中医药评审工作。今日论坛一看，还是一片蓬勃啊，只是作为版主，有些失职了。从2011年开始，入选一个项目，有幸跟上海市名中医石印玉教授抄方，石印玉教授是上海著名伤科流派“石氏伤科”的第四代传人，上海中医药大学终身教授，首批上海市名中医，第四,第五批全国名老中医药专家学术继承工作指导教师,曾担任上海曙光医院院长、中华中医药学会骨伤科专业委员会副主委兼秘书长、上海市中医药研究院骨伤科研究所所长等职务。在几十年的临床实践中，其对中医药治疗骨关节病、颈肩腰腿痛、急慢性软组织损伤等各类骨伤科疾病有着深刻的认识。抄方近三年，感觉似有一些粗浅的认识，不揣鄙陋，发几个中医病案上来，抛砖引玉。
一 柴胡龙牡治腰痛，翻身转侧效堪夸
罗某某，女，64岁， 2013年1月3日初诊。
髋关节骨折一年余，长期卧床，X片示陈旧性骨折，但骨折处仍痛，行走不便，翻身困难，腰骶部疼痛，周身不畅，神疲乏力，患者纳差，舌质淡红，苔薄，脉细，证属脾胃阳虚，气血不足，虚寒虚热夹杂其间，治拟调和气血，和解少阳，温阳健脾，方用柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗。处方：
柴胡 10g 黄芩 10g 半夏 10g 党参 10g 生龙牡 15g 茯苓 15g 制大黄 3g
干姜 3g 胆南星 10g 黄芪 40g 桂枝 10g 杜仲 15g 鸡内金 6g 焦揸曲 10g
细辛 6g 炙甘草 10g。14剂。常法煎服。
1月16日二诊：患者经治后肩臂及腰骶部疼痛均有所缓解，翻身疼痛亦有改善，已能起来缓步行走，苔脉如前，上方加鹿角 9g 龟甲 9g 独活 15g 山茱萸 15g 地鳖虫 6g。续服2月。
3月20日三诊：患者腰痛改善明显，在室内行走无碍，只是劳累后症状偶尔有所反复，
上方去炙鸡内金，加生鸡内金6g 苍白术 10g，续服14剂巩固疗效。
按：该患者为老年女性，气血不足，中焦失运，加之长时间疼痛，情志多有不畅，易郁而化火，寒热虚实错杂，石师先予以和解少阳，清热安神，温阳健脾利水之法予以调理，待疼痛缓解后，石师再予以补肾调养气血之法。方中柴胡、黄芩和解少阳，党参、黄芪、干姜、细辛益气温阳，茯苓、鸡内金、焦揸曲健脾养胃，大黄、胆南星、半夏清热化痰，龙骨、牡蛎重镇安神，二诊时再加鹿角、龟板、山茱萸等以补阴益阳，调和气血，终使中焦脾胃得养，气血得以畅通，而诸症得愈。
柴胡加龙骨牡蛎汤化裁自小柴胡汤，出自《伤寒论》第107条，原文为”伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”石师认为，该条文中“一身尽重，不可转侧”与现在许多腰腿痛患者的症状极为相符，当属“方证相符”的范畴。现代人运动减少，饮食肥甘，脾胃受损而致湿热内蕴的情况极多，且现代生活压力大，情志多有不畅，易郁而化火，清热化痰当为现代治疗腰腿痛的一个重要治则。柴胡加龙骨牡蛎汤原方由柴胡、龙骨、黄芩、生姜、铅丹、人参、桂枝、茯苓、半夏、大黄、牡蛎、大枣等药物构成，有清热利水，重镇安神化痰之功，石师应用此方，对于症状表现为腰痛翻身转侧不利的患者，临床上常能取得理想的效果。
二 己椒苈黄疗腰突，“水气”新解蕴新知
徐某，女，44岁， 2012年6月27日初诊。
腰痛伴右下肢放射麻木1周，患者曾有腰腿痛病史半年余，刻下咳嗽时疼痛加剧。查体：腰活动度受限，腰椎生理弧度消失，脊住向右侧凸，右Ｌ4－5棘突旁压痛明显，并向下肢放射。双膝，踝反射存在，右L4-5神经分布区皮肤感觉较左侧减退，CT示：右Ｌ4－5间隙推间盘向右后方突出，舌质暗红，苔白腻，脉滑数，证属痰阻经络，气血淤滞，治拟祛淤通络，逐痰利水，方用己椒苈黄丸合牛蒡子汤加减治疗。处方：
黄芪 40g 牛蒡子9g僵蚕9g 白芥子9g 泽漆15g 胆南星9g 土茯苓 15g 全蝎 3g
当归10g 丹参15g防己 10g 川椒目 6g 葶苈子 10g 制大黄6g地鳖虫 10g 丹皮 10g
牛膝 15g。14剂。常法煎服。
8月4日二诊：转方续服一月后，患者腰腿痛缓解大半，麻木感也明显好转，只是偶有腰酸和下肢牵掣感，苔脉如前，上方去泽漆，川椒目，葶苈子，大黄，加鹿角 9g，龟板 9g，白术 10g。续服14剂以巩固疗效。
按：患者为中年女性，饮食肥甘，运动不足，形体壮而筋肉弱，属气虚血瘀，湿停痰阻之证，石师以黄芪当归补益气血，牛蒡子、僵蚕、白芥子、泽漆、胆南星豁痰散结，通络利湿，丹参、红花、桃仁、延胡索、丹皮等散瘀活血，再配合《金匮》己椒苈黄丸增强化痰利水之功，而终使气血流通，水饮得除而获效。
己椒苈黄丸出自《金匮要略?痰饮咳嗽病脉证并治第十二》，方由防己、椒目、葶苈子、大黄组成。原文“腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。”方中防己长于清湿热，椒目消除腹中水气，葶苈子能泄降肺气，消除痰水，大黄能泻热通便，四药合用共起泻热逐水之效。石师认为，腰突症处于急性下肢疼痛麻木期的患者，许多情况下都伴有神经根的炎性水肿，是否能及时缓解神经根的水肿，亦是治疗该病是否能快速取效的一个关键。己椒苈黄丸原条文中“有水气”应是该方“汤方辨证”相辨的一个重点。从原方药物组成来看，并不应局限于“肠间有水气”。而神经根的水肿，恰恰应能看成是“有水气”的延伸，是另一类肉眼无法所见的“有水气”之证，故而石师应用该方治疗腰突症处于急性下肢疼痛麻木期的患者，并配合补肾活血祛痰之法，时常会有奇效。
三 桂芍知母医强脊，寒热并用仲景法
王某，女，45岁，2012年6月27日初诊。
全身多关节疼痛一年余，以右肩背部、手指、膝关节、踝关节为甚，体检右肩关节无明显异常，X片提示颈椎轻度骨质增生，血清化验结果各项风湿类抗体均为阴性，外院诊断为血清阴性型脊柱关节病，症状时轻时重，人易觉疲劳，口不渴，肢体较畏寒，患者舌质淡，苔薄，脉细，证属气血不足，营卫失和，筋脉失养，治拟补益气血，调和营卫，方用桂枝芍药知母汤合当归补血汤加减治疗。处方：
桂枝 10g 赤芍 10g 知母 10g 附片 10g 白术 10g 防风 10g 麻黄 6g 生地 30g
黄芪 30g 当归 10g 威灵仙 10g 仙灵脾 10g 骨碎补 10g 黄精 10g 三七粉 2g
姜黄 10g 白芷 6g 鹿含草 15g。14剂。常法煎服。
7月11日二诊：患者服药后疼痛有所缓解，但踝关节又有所疼痛，且肢体畏寒较剧，并伴有咽痛，胃纳稍差，苔脉如前，上方改生地 15g，加熟地 30g，连翘 10g 板蓝根 15g
制川乌 10g 炙甘草 15g 砂仁 3g。续服14剂。
8月22日三诊：转方续服一月后，患者疼痛改善明显，手指少许屈伸不利，踝关节内侧和下肢均留有少许牵掣感，舌质淡红，苔薄，脉细，证属气血亏虚，痰阻经络，治拟补益气血，调和营卫，豁痰通络，方续用桂枝芍药知母汤加减治疗。处方：
桂枝 10g 赤白芍 各10g 知母 10g 白附子 6g 防风 10g 麻黄 6g 黄芪 30g 当归 10g
地鳖虫 6g 熟地 30g 青风藤 9g 羌活 6g 白芷 6g 胆南星 10g 鸡血藤 15g 白术 10g
红花 10g 川芎 10g 仙鹤草 15g 骨碎补 10g 鹿含草 15g。续服14剂。
9月5日四诊：患者关节疼痛继续好转，握手基本已无障碍，关节已无冷痛感，口较渴，舌红，苔薄， 脉细，上方去麻黄，白附子，加石斛15g 天花粉 10g 地骨皮 10g 黄柏 10g 生地 15g 。续服14剂后又转方续服一月，症状基本缓解，随访半年症状无反复。
按：患者多关节疼痛，迁延不愈，结合苔脉，当属气血不足，营卫失和之证，患者病程较长，二诊和三诊时均有症情的变化，更显出寒热虚实交错的复杂征象。石师以桂枝配合芍药调和营卫，知母、甘草养阴清热，和血脉，利湿消肿，白术、骨碎补、仙灵脾健脾补肾，麻黄，附子温阳散寒，防风渗湿祛风，黄芪、当归、黄精补益气血，姜黄、威灵仙、鹿含草祛湿除痹，诸药合用，共成清热、散寒、祛湿、驱风、通络、活血、补虚之方，
桂枝芍药知母汤源于《金匮要略?中风历节病脉证并治第五》，“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”。 原方由桂枝、芍药、甘草、麻黄、生姜、白术、知母、防风、附子等药构成，历代认为本方是治疗痹病的代表方剂，近代医家陆渊雷在《金匮要略今释笔记》中曾云，“本条证治急慢性关节风湿病，其他脓毒性、淋菌性、梅毒性关节炎亦可用。”石师认为，近年来随着对强直性脊柱炎等血清阴性型关节病认识的加深和X片检查的普及，该病在骨伤科门诊出现的概率也逐步提高。此类患者多属本虚标实，寒热错杂之体，症情较为复杂，以桂枝芍药知母汤寒热并用之法为主，再配合补肾益气血的汤药，对该病有着标本兼治之功，临床常能收到较好的疗效。
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