肾脏肿瘤性病磁共振诊断要点

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MRI通常用于区分良性和恶性肾肿瘤。正常肾脏的MR在皮质和髓质之间有明显的区别，后者由于尿液的存在而表现出类似液体的信号。造影剂注射后20-30秒出现动态皮质增强，80秒(最敏感地检测到肿块的时间)出现近乎均匀的髓质和皮质增强。单纯性肾囊肿是成人最常见的病变。图70.1A，B所示为一例成人多囊肾病。存在不同复杂性的囊肿，但黑色箭头所示的病变表现简单，在(A) T1和(B) T2WI上分别为典型的低信号和高信号，无明显可识别的囊壁或分隔。由星号表示的病变

▲ 图70.1

显示与出血性囊肿相似的信号-T1WI(A)高信号，(B) T2WI低信号-特别是细胞内高铁血红蛋白的信号特征。此外，椎体信号异常，因为序列不是在脂肪饱和的情况下获得的。在这种情况下，低信号与患者的含铁血黄素沉着症诊断相关。

单纯囊肿在造影剂给药后未表现出增强，归类为Bosniak1型病变。图70.2A和B的轴位(A) T2WI和(B)实质期CE T1WI分别显示了Bosniak2型囊肿。(A) T2WI显示单一、薄的低信号间隔，在(B) CE图像上增强最小。Bosniak2F囊肿可有多个薄分隔或光滑、极小的壁增厚。由于不能肯定地排除恶性肿瘤，这些病变需要每隔6个月和12个月随访一次。

图70.2C，D中的病变中分隔——Bosniak3型病变——在(C)对比增强前T1WI上分隔增厚且有点不规则，这些发现在(D)实质期CE T1WI上得到证实。壁不规则增厚、增强也构成Bosniak3型病变，恶性肿瘤风险高达50%，因此肾部分切除术通常是首选治疗方法。Bosniak4型病变被认为是100%恶性，通常是囊性肾细胞癌

▲ 图70.2

这种病变如图70.2E，F所示，囊性成分在(E) T1WI上表现为低信号。(F)造影剂给药3分钟后，该囊肿增厚的不规则边缘与邻近肾脏中的结节一起明显增强。伴随增强的软组织肿块或邻近结节足以将囊肿归类为Bosniak4型。实体肾细胞癌如图70.3所示。此处，(A)冠状T2WI显示上肾集合系统扩张，肾下极出现中低信号肿块。肿块在增强后(B) 5分钟FS T1WI上显示不均匀增强。该特殊病变侵犯肾静脉和下腔静脉，确定Robson分期为3A。其他3期病变可能累及局部淋巴结(3B)，或同时累及上述静脉结构和淋巴结(3C)。未延伸至肾被膜或Gerota筋膜以外的病变分别归类为1期和2期病变。局部内脏浸润(除同侧肾上腺浸润外)或远处转移构成4期病变。在T1和T2WI上，假包膜的存在(表现为围绕肿瘤的低信号线性带)表明缺乏肾周脂肪浸润。

除囊性外观外，肾细胞癌可能有一个相当不均匀的肿瘤基质，从均匀和明显增强的软组织成分延伸至坏死、出血和粗钙化。

良性肾嗜酸细胞瘤可能与肾细胞癌混淆，而这两种病变

▲ 图70.3

在成像时不容易区分。嗜酸细胞瘤往往增强更均匀，常伴有中央非增强性星状瘢痕。如果嗜酸细胞瘤明确诊断，可进行保留肾单位的手术。如图70.4所示，肾血管平滑肌脂肪瘤是最常见的良性实性肾肿块。大多数病例为散发性，然而，20%的病例与phakomatosis病(如结节性硬化症)相关。(A)冠状T2WI显示右肾下极附近有高信号肿块。低信号的线性区域可能与病变内血管结构的流动空洞相关。在(B)轴位T1WI上，病变表现出与肾周脂肪相似的信号，在(C)轴位FS T2WI上信号丢失。(D)造影剂给药5分钟后获得的FS CE T1WI显示病变保持低信号，仅有线性、少许的血管增强。

▲ 图70.4

透明乳头状细胞肾癌也可能含有少量的脂肪，使诊断复杂化。伴有少量脂肪的肾血管平滑肌脂肪瘤也可在同相和反相GRE T1WI上诊断，尽管在以脂肪病变为主的情况下，不容易发现伴有此类病变的信号下降。血管平滑肌脂肪瘤通常不需要进一步治疗，然而，直径超过4 cm的有症状或较大肿块应切除或经动脉栓塞治疗，因为它们增加了腹膜后出血的风险。

虽然大多数移行细胞癌发生在膀胱，但第二常见部位是集合系统和肾盂，占肾实性肿块的10%。与肾细胞癌不同，这些肿瘤通常血管化程度较低，因此在动态CE T1WI上仅表现出微弱增强。肿块附近的集合系统或肾盂的充盈缺损和扩张是肾移行细胞癌的典型表现，在造影剂给药后尿路造影后期采集的轴位和冠状位T2WI或3D-T1WI GRE序列上可明显观察到。

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